骨科大手术静脉血栓栓塞相关危险因素研究进展

李华文，刘效敏，张 玥，颜 征

根据2016年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，将骨科大手术定义为人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）、人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）和髋部骨折手术（hip fractures surgery，HFS）,并指出静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是骨科大手术后常见的并发症及死亡原因[1]。VTE包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞两大类。调查显示，目前欧美国家骨科大手术后DVT的发生率为2.22%～3.29%，肺栓塞的发生率为0.87%～1.99%[2-3]，我国DVT的发生率为1.8%～2.9%[1]。由于我国骨科大手术的患者多、基数大，所以发生VTE的例数甚为可观。针对骨科大手术VTE的高发病率，许多学者做了相关危险因素的调查与分析，尤其是对手术相关的危险因素，如手术方式、手术时间、延迟手术、麻醉方式、骨水泥及止血带的应用等进行了研究。本文就近年来国内外报道的骨科大手术术中存在的影响VTE发生的危险因素作一综述。

1 手术方式

Fujita等[4]研究认为，骨科大手术不同的手术方式影响术后VTE的发生率。Piovella等[5]通过观察750例骨科大手术患者，证实TKA（53%）术后DVT的发病率最高，其次是HFS（47%），而THA（39%）最低。也有学者探讨手术方式可能影响DVT的发生部位和发生时间。Kanchanabat等[6]对2454例亚洲骨科大手术患者的荟萃分析显示，TKA患者周围型DVT的发病率（8.7%）低于THA或HFS（9.6%）。Xing等[7]的一项荟萃分析提示，在术后7～14 d内，随着时间的推移，TKA患者DVT的风险逐渐降低（P=0.031，P=0.007），但THA无明显变化（P=0.63，P=0.8）。出现上述现象的主要原因可能考虑TKA及HFS的手术位置较深，术中深静脉受牵拉严重，易损伤静脉壁；术后关节腔和肌肉渗血及局部水肿压迫静脉，血液回流受阻，增加了术后DVT的发生风险。尽管术后并发肺栓塞极大威胁患者的生命，但Ogonda等[8]通过观察11 459例THA、TKA、单室膝关节置换（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）患者术后90 d内死亡率发现，其主要致死原因是缺血性心脏病和呼吸衰竭，而由肺栓塞引发的死亡仅占18%。

2 手术时间

根据《骨科手术静脉血栓栓塞症危险分度》的结果显示，在不考虑年龄和其他危险因素的影响时，手术时间大于45 min，VTE的危险性将明显增加[9]。Zhang等[10]对963例TKA或THA患者回顾性研究发现，手术时间的延长能增加DVT的发生率。而Bagaria等[11]的前瞻性研究明确，手术时间大于2 h是VTE发生的危险因素（P=0.041）。李进[12]按患者的手术时间＜30 min、30～60 min、＞60 min分组，DVT的发生率分别为2.13%、29.79%、68.08%，其中发生肺栓塞的患者手术时间均＞75 min。因为手术时间的延长不仅增加了手术创伤、感染的可能，加重术后炎症反应，而且会延长麻醉时间及止血带的使用时间，导致VTE的发病风险升高。

3 麻醉方式

目前的报道显示，我国骨科大手术硬膜外麻醉术后VTE发生率（6.9%～10.5%）低于全身麻醉（27.91%～49.1%）[13-14]。汪润等[15]发现，硬膜外麻醉患者术后 D-二聚体 [（0.92±0.18） μg/L]明显低于全麻患者[（1.34±0.22） μg/L]，提示硬膜外麻醉可以减少对凝血功能的影响。龚小芳等[16]则报告，硬膜外麻醉患者血小板和纤维蛋白原含量均低于全麻患者，而凝血酶原时间和凝血酶时间均较对照组延长，说明硬膜外麻醉患者血栓形成的风险较低。但Macfarlane等[17]的荟萃分析却得出不同的结论，认为无论是全身麻醉还是局部麻醉，均与VTE的发生率无关。Macfarlane对此分歧进行了分析，首先选取的文献中有5项未进行常规抗凝，可能导致两种麻醉方式下VTE发生率均普遍增加；再者，骨科大手术围手术期DVT形成的高发期是术后24 h内，而不同的麻醉方式首次使用抗凝药物的时间也不一致，影响了术后VTE的发病率。

4 止血带

关于术中应用止血带能否增加VTE的发生存在分歧。部分学者认为，止血带能够增加术后血栓形成的风险。张琦等[18]观察166例TKA患者，发现止血带组VTE的发生率高于非止血带组（分别为10.71%、2.44%）。有学者认为，止血带还能影响DVT的发生部位。Mori等[19]将109名TKA患者随机分为止血带组（T组）和非止血带组（C组），发现T组中央型DVT的发病率（52.9%）显著高于C组（23.1%）；但周围型DVT的发病率无统计学意义。结果提示止血带能够增加中央型DVT的发生率。但是，也有学者对此持不同意见。陆军等[20]对TKA患者的一项Meta分析显示，虽然止血带有增加VTE发生率的趋势，但两组患者VTE发生率的差异没有统计学意义。而Shimizu等[21]对日本81名TKA患者的研究也支持此观点。造成这种分歧的原因主要考虑不同研究间存在诸多混杂因素，如手术方式不同、止血带的压力及持续时间不同、有无原发疾病等，还可能是样本量和地区间差异影响了研究结果。

5 骨水泥

有研究指出，骨水泥是骨科大手术VTE发生的危险因素之一，但不会直接引起VTE发病率的增高。Aslan等[22]对95例骨科大手术患者的研究显示，骨水泥组DVT发生率较非骨水泥组更高，但是两组比较无统计学差异。说明骨水泥与VTE的发病率无明显相关性。魏志辉等[23]的一项荟萃分析显示，骨水泥组手术时间及术中失血量（73.33 min、281.41 mL）均高于非骨水泥组（63.09 min、242.77 mL），而两组DVT的发生率却无统计学意义（分别为2.08%、1.87%）。由此可见，VTE的发生是诸多因素相互作用的结果，骨水泥只是其中的一个危险因素，手术时间的延长及失血量增多都可能增加血栓形成的风险。

6 输血

输血能够增加术后VTE的发生风险，与输入血液中可能含有颗粒、细胞碎片，进入人体后激活机体的凝血系统，诱发血栓形成有关。马俊等[24]运用Logistic回归分析发现，输血量大于800 mL与THA患者DVT的发生率呈显著相关，并指出骨科大手术输血量较大，库存血存放时间较长以及血液离库到输入患者体内的时间久等原因都会引起血液黏稠度高，从而促进血栓的形成。但Frisch等[25]却持不同意见，他对1573例TKA和THA患者统计发现，输血和非输血患者的DVT发生率分别为1.99%和2.27%，认为输血不会增加VTE的发生率。

7 止血药

大多数学者认为，应用止血药氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）不会增加骨科大手术患者VTE的发病率[26-27]。特别是Poeran等[28]进行的TXA安全性研究发现，TXA不仅没有增加VTE的发病率，更在一定程度上具有保护作用。这可能是因为TXA减少了失血以及血肿的形成，有利于患者尽早开始下床活动，从而减少了DVT的发生。也有学者从TXA的给药时间及给药方式探讨止血药对VTE的影响。孙景东等[29]通过比较THA患者不同给药时间，发现对照组（不给药）、术前组（术前10 min及术后6 h给药）与术中组（手术结束前10 min及术后6 h给药）三组DVT发生率分别为0、3.3%、3.3%（P＞0.05）。说明不同的给药时间不会引起VTE发生率增高。石永进等[30]探讨了静脉滴注及腔内注射TXA两种途径对VTE的影响，结果两组各出现1例DVT（P＞0.05），说明两种给药方式不会增加VTE的发生率。但从理论上看，与静脉给药相比，关节腔内使用TXA主要是局部作用，全身吸收更少，从而更加安全。

8 展望

自2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推广应用以来，我国预防骨科大手术后VTE的意识逐步增强，对于VTE的相关危险因素的研究方兴未艾。然而，在研究过程中还有一些要探讨的问题。首先，除了当前我们发现的诸多影响VTE发生的危险因素之外，尚有未被关注研究的因素，如体位因素。由于手术过程中患者需要长时间的被动体位，诸如内旋、内收、屈膝等，可能引起血管长时间旋转和牵拉，导致血管损伤和静脉血流不畅，从而增加血栓形成的风险。其次，VTE的发生是多种危险因素相互作用的结果，目前对于手术相关的危险因素的临床报道，大部分是针对某一危险因素进行的单因素分析，尚缺乏多因素间比较。因此，还需要开展大样本、多中心、前瞻性、随机、对照的试验研究，系统分析手术相关危险因素对于VTE发生的贡献度。再者，骨科大手术后VTE的发生是多种因素相互作用的结果，不仅包括手术相关的危险因素，还包括年龄、肥胖、心脏病等基础因素，也要考虑围手术期的康复及护理工作等。因此,需要对骨科大手术患者VTE的危险因素进行综合评价，才能在临床工作过程中采取更加有效的预防措施，并且为制定更加有针对性的指南提供理论依据。

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