“晚期面瘫修复的临床研究进展”点评

叶信海

面瘫起源于多种疾病或创伤导致的面神经损害，原因包括先天性和获得性。晚期面瘫患者除了眼闭合不全、口角活动无力和鼻道阻塞等功能受损外，还遭受异常面容等毁灭性的心理打击。晚期面瘫修复的治疗目标在于重建面部平衡对称，恢复肌肉协调运动。然而，由于受制于许多因素包括面瘫持续时间、肌肉运动终板变形的程度、伴发的中枢神经损害以及患者的预期，晚期面瘫修复手术一直是神经外科、耳鼻喉科和整形外科医师案头上最具挑战性的课题。“晚期面瘫修复的临床研究进展”一文从面神经损伤评估分类和记录、面部修复的不同方法及发展方向进行了综述，并重点阐述了双重支配模式的游离肌肉移植方法。

1 面神经损伤的分类与评估

文中详细总结了晚期面瘫的评估方法，包括从图像学和功能评估的角度进行介绍，这些方法的出发点都是期待与临床治疗手段的匹配，以方便应用。House-Brackmann分级法是美国耳鼻咽喉头颈外科推荐使用的分级系统，适合评估不完全性面瘫，在特发性面瘫和听神经瘤切除术后面瘫的评价使用较广，但是对评估晚期完全性面瘫是不足的。尽管多种替代如Sunnybrook量表或更新House-Brackmann2.0法提出，希望更为准确和全面评价面神经损伤和修复效果，但至今尚无一种分类被广泛认可。

此外，除综述涉及的方法之外，面神经肌电图在设计面部修复方法时决定是否进行神经替代修复或联合肌肉移植也很重要。一旦发现肌纤电位，则确认运动终板完整，故仅需神经性修复，否则应采用联合肌肉移植等其他修复方法。

2 晚期面瘫的治疗方法

功能和外观是面瘫修复的2个重要评价指标。该文从晚期面瘫的主要几种治疗方法进行了综述概括。从面部整体治疗的临床实际来看，主要分为面部上1/3的修复和面部下2/3的处理，简言之即眼闭合和现笑容。

2.1 面部上1/3的修复 眼闭合的过程包含眉毛、上眼睑和下眼睑的处理。纠正眉毛下垂的方法常采用面中上提和直接眉毛上提。近来内镜法抬眉或可降解眉毛固定装置，越来越得到临床医师和患者的青睐。上眼睑插入假体是用来避免角膜暴露的最常见方法，金片植入在国内外应用较多，精确的植入体设计和微创化外科技术是保证眼闭合的重要保障。下眼睑紧固可纠正下眼睑外翻，提高下睑接触眼球的贴合度。常用方法可选择睑板剥脱联合睑中楔形切除，或应用肌腱悬吊。

2.2 面部下2/3的修复 综述详细总结的手术方法主要集中在这一部分。如文中所言，面部下2/3治疗的最终目的是恢复笑容，使患侧面肌产生对称性的模仿运动。

既往常用的舌下神经-面神经吻合术、副神经-面神经吻合术、膈神经-面神经吻合术或舌下神经-面神经移植术因为术后继发性功能代偿缺陷以及潜在的联带运动等常见缺点，目前在晚期面瘫逐渐减少使用。对于超过2年的晚期完全性面瘫，最倾向的手术目前共识是咬肌神经-面神经吻合术，具有活性的面肌运动终板是上述神经替代手术的必要条件。

当不适合单纯神经替代时，肌肉移植(移位)手术最为重要，因为这类手术操作便捷，避免了复杂的显微外科过程，且能联合面神经移植或神经替代手术。局部肌肉移位在晚期面瘫嘴部动态重建优势明显，相比较咬肌，颞肌转位在长度、牵引方向和收缩力等方面更具优势。静态悬吊方法尽管划归为非动力性手术，但可提供永久性形态支持，可为等待面肌神经再支配的恢复期提供有力的支持。

晚期面瘫发生后，丧失可利用的面神经和表情肌肉组织后，要达到更为协调和精细化的表情和笑容，带神经支配的游离肌肉移植术是近年来的主要进展，文中所提的跨面神经移植和咬肌神经-面神经吻合术进行双受神经支配的游离股薄肌移植术是最大热点。手术1期或2期完成，均有据可查。过去认为的肌肉纤维萎缩最终形成异位无功能终板，实验研究发现去神经支配的骨骼肌具有直接肌肉神经化的能力。通过电子显微镜的研究发现，长期失神经支配的面部肌肉在失支配后20～30年仍有肌肉纤维，相比其他骨骼肌，面部肌肉在去神经支配后存活更久。因此，有学者建议通过1期手术直接神经化修复晚期面瘫，但进一步的应用还需要开展多中心、大宗病例的长期临床研究。

该文从晚期面瘫的评估、面神经损伤分级、面部修复的不同手术方法等方面进行了详细综述，介绍了神经肌肉训练等面部康复技术、化学去神经化在治疗联带运动中的进展，以及可植入式生物工程装置和3D打印组织工程技术等未来的供选方法。随着评估方法的精细，修复治疗手段的丰富，精确化、个性化面部修复晚期面瘫将是该领域的发展趋势。