女性肿瘤患者卵巢生育力保护策略的研究进展

杨丽华 邹立波

随着医疗水平的不断提高，治疗方法的不断完善及新技术的临床应用，肿瘤患者的生存期也得到了明显延长。对于女性肿瘤患者，治疗所带来的医源性损害也逐渐得到重视。化疗及放疗常见的一个远期并发症是卵巢毒性。据不完全统计，美国每年大约有4 000例青春期前女性因不同的恶性肿瘤接受化疗或放疗，而卵巢早衰是化疗和放疗伴随产生的最普遍的远期后果[1]。

卵巢储备功能是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精的卵母细胞的能力，它反映女性的生育能力[2-3]。临床上通过年龄、卵巢形态与体积、激素水平、细胞因子来预测卵巢储备功能。人出生时卵巢包含有大约200万个卵泡，其中仅有300～500个卵泡在生育期成熟并排出成熟卵母细胞，其余卵泡和卵母细胞逐渐闭锁、凋亡。卵巢发育卵泡的能力和卵母细胞质量的下降，导致女性生育能力的下降称为卵巢储备功能降低，其病因至今不明确。有研究认为其与自身免疫、遗传缺陷、放化疗史、盆腔手术史、基因突变和特发性原因等相关[4-5]。本文就放化疗对卵巢功能的影响、卵巢功能的保护策略作一综述。

1 放化疗对卵巢功能的影响

1.1 放疗 卵巢为放疗极度敏感器官，较低剂量即可引起卵巢功能不可逆性衰竭，从而导致患者提早进入绝经期，使其生存质量严重下降[6]。体外实验显示电离辐射可直接导致卵细胞DNA损伤，诱导原始卵泡和成熟卵

泡凋亡；1次照射2Gy可损伤约50%卵泡细胞[7]。Wallace等[8]研究发现，单次剂量＞8.0Gy可造成几乎所有女性卵巢功能永久性丧失，而剂量＜1.5Gy对卵巢功能基本无影响。1.5～8.0Gy剂量间卵巢功能能否保存则取决于患者年龄。其原因可能是年轻患者拥有更多的原始卵泡，因此需要更高剂量的射线才能导致卵巢功能损伤[9]。总体来说，年纪越大，卵巢储备功能越差，对射线的耐受度越差，需要更加严格限制放疗剂量才能保留卵巢功能。

1.2 化疗 化疗能引起女性不孕和干扰女性内分泌，但其对卵巢影响的生物学机制至今仍然未知。目前研究普遍认为，化疗药物可能主要影响卵泡的生长发育和成熟过程，导致卵泡的破坏和卵巢的纤维化，使卵巢总卵泡数的储存下降，从而严重损害卵巢的功能。化疗引起卵巢功能下降的风险因素包括患者年龄、家族史、卵巢储备功能、卵巢和盆腔手术史、化疗史、盆腹部放疗史、卵泡刺激素水平、化疗药物的种类、是否伴随其他疾病、化疗的剂量和周期。化疗对卵巢损伤的程度主要与化疗药物的种类、药物的累计剂量及化疗时患者的年龄有关[10]。首先，化疗药物一般可分为3类：（1）明确有卵巢毒性损害的药物；（2）对卵巢毒性损害很小的细胞周期特异性药物；（3）对卵巢是否有损害作用并不明确的药物。其次，随着化疗周期的增多，药物累计剂量增加，发生化疗后卵巢功能衰竭的概率也随之增高。再次是患者的年龄及卵巢储备功能，Minton等[11]的多因素分析表明，化疗相关的停经与患者的年龄呈正相关，停经的发生率随着患者年龄的增长而逐渐升高。Franchi-Rezgui等[12]研究发现年龄＞30岁的患者化疗后发生卵巢早衰的风险比＜25岁者明显增高。

2 卵巢功能的保护策略

卵巢是维持女性内分泌活动的重要器官，与女性正常生理功能密切相关。Mendelsohn[13]研究表明，绝经后妇女血清 TC、LDL 升高，HDL 下降，均与雌激素（E2）降低有显著关系。此外，卵巢功能对于妇女维持良好的性功能状态至关重要。若卵巢缺失，会造成E2水平下降，并产生由此带来的系列症状和并发症，如更年期综合征、性器官萎缩、性功能衰退、骨质疏松、脂代谢紊乱、心血管疾病发病率增高等，将会对其身心康复、夫妻关系、工作和学习带来严重的影响，特别是年轻患者，影响更大。因此，保留卵巢功能对于提高患者的生活质量影响深远。近年来关于卵巢功能的保护取得了一定进展，但每一种方法均存在一定局限性。

2.1 卵巢功能的药物保护 目前证明有效的保护卵巢功能的药物只有促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）。众所周知，化疗对发育成熟卵巢的损害要比未成熟时大很多。因此，通过GnRHa对下丘脑-垂体-卵巢轴的降调节，人为制造青春期状态，可起到保护卵巢的作用[14]。Blumenfeld等[15]调查了14～40岁的60例肿瘤患者，评估GnRHa对化疗后的卵巢是否具有保护作用，得到了肯定的结论。2016年，俞星飞等[16]对GnRHa在乳腺癌化疗卵巢功能保护的研究进行了综述，文中强调了Gn－RHa作为一种受体激动剂在乳腺癌的治疗中既可以作为一种内分泌治疗手段也可以作为卵巢功能保护手段。化疗可加速卵巢细胞凋亡，为防止卵细胞受损，近来研究热点着重于放化疗所致卵细胞的凋亡信号途径，寻找关键基因和蛋白作为新的抑制剂去阻断原始卵泡的破坏。神经鞘磷脂途径的其中一种代谢产物1-磷酸神经鞘氨醇（S1P）是近年来研究发现的一种新的细胞凋亡抑制剂。Morita等[17]在小鼠实验中证实了S1P对卵巢的保护作用。细胞凋亡抑制剂是一种新开展研究的药物，其具体效果有待进一步研究。

2.2 卵巢功能的手术保护 对于肿瘤远处转移患者，放疗是一种行之有效的治疗手段。泌尿生殖系统及下消化道女性肿瘤患者，可进行盆腔放疗。盆腔放疗对癌症早期患者疗效确切，但可导致卵巢受损，因此，育龄期盆腔恶性肿瘤妇女在接受盆腔照射前为保留生育功能可将卵巢组织移植至盆腔外，该方法目前已广泛应用于临床[18]。卵巢移位是将正常位置的卵巢通过手术方式转移到其他位置，卵巢与血管的关系不变，以减少盆腔放射治疗所致损伤。卵巢移位有经腹手术移位，也有通过腹腔镜手术移位，术中可用银夹标记卵巢的上下极以免放疗时将卵巢误伤[19]。移位术存在一定的危险，主要并发症是手术本身带来的创伤及术中卵巢血供受损[20]，亦可发生输卵管梗死或卵巢囊肿[21]。既往文献报道卵巢移位保存卵巢功能的成功率为16%～90%[22]，该手术受患者年龄、放疗总剂量、分布方式、照射野与卵巢间的距离、射线集中程度、卵巢血供的改变等因素影响。如果患者需要接受放化疗联合的治疗方案，由于化疗药物的作用是全身性的，卵巢移位对卵巢储备的保护效能将进一步下降[22]。另外卵巢早衰的发生虽有所减少，但仍存在早绝经的危险。

2.3 冻存胚胎、卵细胞、卵巢组织以及卵巢移植 随着辅助生育技术的迅速发展，年轻女性肿瘤患者有更多保留生育能力的方法选择，包括冻存胚胎、冻存卵母细胞、冻存卵巢组织等。目前研究已证实，在超低温条件下生殖细胞（卵细胞和精子）和组织（卵巢和睾丸）能存活一定时间。对于恶性肿瘤患者，进行化疗或放疗前可先将卵细胞、胚胎或卵巢组织在体外冻存，待化疗或放疗结束后转移回母体进行受孕、着床或卵巢移植。

2.3.1 冻存胚胎 试管婴儿（即体外受精-胚胎移植技术）的问世为人类生殖自我调控树立了新的里程碑。冷冻胚胎是目前针对已婚的女性癌症患者放疗或化疗前保留卵巢功能的一种方式。然而，冷冻胚胎技术存在一定的局限性：（1）该技术本身存在一定的风险，胚胎冻融过程中有可能出现胚胎退化、破裂等情况；（2）促排卵药物可使体内雌激素处于高水平状态，而高E2水平可降低乳腺癌患者的长期存活率；（3）该项技术不适用于青春期前、青春期和未婚女性，这些患者需要冻存卵细胞和卵巢冻存技术来解决。

2.3.2 冻存卵母细胞 对于未婚的成年女性患者，可利用卵母细胞冷冻技术储备生育力，利用促排卵药物刺激卵泡生长，待卵泡成熟后将其取出并冷冻保存。该技术相对较为复杂，在冷冻过程中要加强细胞的脱水，否则大量冰晶形成可造成细胞破裂使冷冻复苏率低，或细胞内器官肿胀使细胞进一步的发育潜能极差。冻融后的卵母细胞需进行卵泡浆内单精子显微注射授精形成胚胎。玻璃化冷冻技术的出现大大提高了冷冻卵母细胞的成功率。目前报道已有6个通过玻璃化冷冻卵母细胞出生的婴儿[23]，北京大学生殖中心首次在我国的卵母细胞冷冻中取得了成功。

2.3.3 冻存卵巢组织和卵巢移植技术 由于治疗癌症时间的紧迫性，往往还没来得及取得患者成熟卵子时即开始了放化疗，所以人们现在已把目光投向比冷冻胚胎和卵子更有潜力的冷冻卵巢皮质方面，因为此过程可以不耽误癌症治疗时间，不需要进行卵巢刺激，即可将数百个甚至上千个不成熟卵泡保存起来，提供恢复自然生育力的潜质，因此，它在保护女性生育力方面具有巨大潜力。目前肿瘤患者卵巢组织冷冻保存及再植技术在部分欧美国家已经得到了比较广泛的应用。卵巢组织冷冻保存手术操作相对简单。卵巢组织的获取可以通过皮质的部分切除以及卵巢的完全切除来完成。玻璃化冷冻是目前卵巢组织保存的首选方法。卵巢组织冷冻保存的适应证如下[24]：患者年龄≤30岁；尚无健存的后代；预计生存期＞5年；肿瘤治疗导致卵巢储备耗竭的可能性大；已取得知情同意（未成年者由父母或监护人知情）。

卵巢组织可进行原位或异位移植，原位移植多可恢复正常排卵周期，妊娠时不需激素替代治疗，异位移植（如移植至前臂或腹壁）后可用激素刺激获取成熟卵细胞或在体外促成熟后应用辅助生育技术争取妊娠[25-26]。卵巢肿瘤患者移植卵巢组织的安全性有待考证，肿瘤细胞可能通过自身移植回输到已治愈的患者体内，这种危险性与肿瘤种类、分期有关。免疫组化标记、重组DNA和PCR技术及T细胞受体基因重组的发现等提供了测定移植卵巢组织内残余癌的方法，从而可在冷冻保存卵巢组织前清除肿瘤细胞以减少其移植的危险性[27]。

女性肿瘤患者的生育力保护需要多学科合作，在延长生存率的同时保护患者的生育力将成为一个永恒的话题。在多种生育力保存措施中，卵巢组织冷冻保存及再植有望成为金标准。然而，目前在青春期前患者的生育力保护问题上仍然面临许多技术及伦理上的挑战。而对于如何降低抗肿瘤治疗所导致的卵泡丢失，实现在体卵巢功能的保存，值得进一步探索研究。