脑卒中后并发抑郁症的发生相关因素及治疗进展

汪金

(淮南市精神病医院 安徽 淮南 232052)

脑卒中后抑郁症是临床极多见的一种脑血管疾病并发症，患者多表现为情绪低落、忧伤或极易冲动，以自我为中心，缺乏一定的自制力等，其可在一定程度上加重患者的躯体症状，也会增加病人的精神痛苦，不利于其神经功能恢复。本文将从内源性与外源性两方面对脑卒中后抑郁发生的相关因素进行总结阐述，并综述其目前的治疗进展，为今后脑卒中后抑郁的防治研究提供参考依据。

1.脑卒中后抑郁发生的影响因素

1.1 外源性因素

卒中后抑郁主要是由于脑卒中造成的躯体功能障碍而引发的反应性抑郁。简单地说，就是多数患者发生脑血管疾病后，都会伴有不同程度的躯体功能障碍，给其生活、工作带来极大的负面影响，逐渐导致其生理、心理平衡失调，进而诱发抑郁症。具体表现如下：（1）神经功能缺损造成的躯体功能失用：神经功能受损严重程度与抑郁症的发生有密切的关系，即一般患者肢体运动功能越差，其日常生活能力就越低，故其抑郁症状也会越加严重。但也有研究指出[1]，躯体功能的使用不会诱发抑郁，但一旦出现抑郁症状就会影响躯体功能恢复，两种互为影响，因此，临床上提倡早期治疗卒中后抑郁，以便于促进患者康复。（2）认知功能障碍：邵春红等的研究报道[2]，卒中后抑郁患者多伴有较为严重的认知功能障碍，同时还可加重认知损害，这提示了患者的脑损害程度和抑郁症的严重程度与其认知功能障碍严重性呈正相关。（3）家庭与社会支持因素：田海静的研究指出[3]，人际关系较差、家属责备、社会接触较少是脑卒中患者并发抑郁的主要预测因素。吴凌云的研究也报道[4]，脑卒中患者生活在有社区康复活动的地区其抑郁症发生几率较无社区康复活动者要低，表明脑卒中发病后合理的康复活动能够有效减少抑郁症发生。

1.2 内源性因素

脑卒中后抑郁的发生有可能是因为脑血管疾病导致颅内特定部位受损，造成器质性情感障碍。例如：多灶性和皮质下脑梗死能够导致脑白质髓鞘脱失，进而使边缘系统情绪环路与神经联系受到了破坏，与此同时，缺血性颅内病灶的坏死可直接或间接影响与情绪反应有关的神经递质合成和代谢，从而导致抑郁发生。此外，脑血管病变会直接破坏体内的5-羟色胺、去甲肾上腺素能神经元，使上述两种神经递质含量下降而诱发抑郁。此外，患者的性格因素也有卒中后抑郁的发生有很大的相关性。情绪不稳定的人极易出现紧张、焦虑的负性心理，内向的人也相对较为保守和悲观，故在临床上情绪不稳定或内向的脑卒中患者其病发后极易发生抑郁。

2.脑卒中后抑郁的治疗方法

2.1 西医治疗

西医治疗卒中后抑郁的方法为使用抗抑郁药物，其中包括：（1）传统抑郁药：单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）和三环类抗抑郁药（TCAs）；（2）新型抗抑郁药：去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）等。在传统药物中MAOIs较高的肾上腺素危象发生风险，极易引起高血压危象或急性心梗等，危及患者的生命。而TCAs的耐受性较差，且具有尿潴留、心脏毒性、低血压等副作用。而在实际临床中，大部分脑卒中病人为老年人，其多合并各种心血管疾病、糖尿病等基础疾病，且对药物的耐受性也相对较差，故上述两种药物在临床抑郁症治疗中具有一定的局限性。而在新型抗抑郁药中，SSRIs是临床治疗卒中后抑郁最为广泛的药物，其主要是通过与神经突触前的5-羟色胺再摄取蛋白相结合，以阻止5-羟色胺再摄取，提高该物质的含量。与此同时，SSRIs还能够作用于边缘系统-皮层-纹状体-苍白球-丘脑神经解剖环路来改善病患的抑郁症状，且该药的半衰期较长，安全性较高。但是该药能够抑制血小板5-羟色胺再摄取，影响机体血小板凝聚功能，故对于存在出血风险患者不推荐使用SSRIs。SNRIs是近年的一种新型抗抑郁药，其作用机制与SSRIs相似，且其在情感障碍改善方面的效果明显优于SSRIs，但本药在临床中的应用仍不成熟，相关研究报道较少。

2.2 中药治疗

中医学认为，卒中后抑郁属于“郁证”的范畴，其中医病机为脑窍闭塞导致气滞血瘀，肝气郁结，郁久化火则会产生一系列负性情绪。因此，本病治疗宜醒脑开窍、行气解郁和活血通络。陆青[5]采用逍遥散对39例卒中后抑郁患者进行治疗，结果发现，药治疗的患者其总有效率达到92.31%，显著优于常规西药治疗的75.68%，提示中药辨证治疗抑郁症具有一定的有效性。

2.3 康复治疗

2.3.1 康复运动治疗 目前在临床上，康复运动疗法包括物理疗法、作业疗法以及言语功能训练等，其均不仅能够改善患者的运动功能，还能加强患者与家属、医护人员的沟通交流，有利于提高其后续治疗的依从性，利于患者早日康复。韩敬民[6]针对患者不同病情阶段采用康复训练方法进行治疗，在卒中后抑郁病发初期（弛缓期）予以被动运动锻炼和肌肉放松疗法，使患者的肢体控制能力有所恢复；对于卒中后抑郁发病中期（痉挛期）则采用神经促进技术中的抑制性手法以降低肌张力，并适当进行日常生活能力训练，以提高患者对生活的信心，积极面对疾病；而对于卒中后抑郁恢复期患者，予以步行训练、协调功能训练，并继续加强日常生活能力训练等。

2.3.2 重复经颅电磁刺激疗法（rTMS） rTMS是临床治疗卒中后抑郁的一种无创、安全方法，其主要作用于脑组织，利用脉冲磁场诱发一定的感应电流以使颅内神经细胞去极化，出现诱发电位，刺激神经元，导致神经细胞兴奋性提高，从而改善抑郁症状。杨明建[7]应用rTMS疗法治疗19例脑卒中后抑郁患者，并将其与假性刺激治疗，结果显示，治疗后1周、2周、4周后rTMS组患者的HAMD评分及GAS-SI评分均有明显性的改变，但假性刺激组患者的上述指标无显著性变化，表明了rTMS治疗卒中后抑郁具有较好的治疗作用。

2.4 心理治疗

脑卒中发病后，大部分患者的神经功能缺损且伴认知功能下降，导致其生活无法完全自理，生活质量有所下降，继而出现情绪低落、意志消沉等心理症状，进而诱发抑郁症。目前临床主要采用心理管理、认知行为疗法进行心理干预。其中，心理管理是指心理治疗师采用专业的理论知识和辅助技术已唤醒患者的积极情绪，改善或消除其抑郁情绪。而认知行为疗法则是通过纠正患者的错误思想和行为方式以引导其进行理性的逻辑思维，从而缓解其不良情绪。袁大伟[8]的研究也肯定了认知行为疗法治疗卒中后抑郁的效果，但在治疗过程中为了确保治疗效果必须依据患者的个体差异制定个体化的干预方案。

总之，脑卒中后抑郁的发生病机较为复杂，主要与心理、生理功能障碍和社会因素相互作用有关。在治疗上，宜给予适当的药物治疗、家庭社会支持和综合康复训练以促进患者康复，但上述疗法仍无法预防抑郁症的发生，因此，在今后的临床研究中，仍需对卒中后抑郁的病因、病机进行更为深入的研究，以期获得更好的治疗方法。

[1]杨程甲,许明智.抑郁症患者述情障碍与功能性躯体不适的关系[J].广东医学,2015,36(1):16-19.

[2]邵春红,彭毅华,诸索宇,等.抑郁障碍对颅脑创伤患者反应抑制功能的影响[J].中国现代神经疾病杂志,2016,16(6):328-332.

[3]田海静.老年缺血性脑卒中后抑郁发生的特点及相关因素分析[J].吉林医学,2013,34(16):3153-3154.

[4]吴凌云,王艳婷,袁静雯,等.社区综合管理对老年卒中后抑郁患者干预效果的研究[J].职业与健康,2015,31(14):1996-1998.

[5]陆青,陈菊华.逍遥散联合盐酸帕罗西汀治疗脑卒中后抑郁的临床观察[J].内蒙古中医药,2013,32(35):19-20.

[6]韩敬民.早期康复训练对脑卒中后抑郁改善作用分析[J].疾病监测与控制,2017,11(5):421-422.

[7]杨明健.高频重复经颅磁刺激治疗脑卒中后抑郁的对照研究[J].卒中与神经疾病,2013,20(5):303-305.

[8]袁大伟,李瑾.认知行为治疗改善脑卒中后抑郁状况及生活质量的疗效研究[J].神经疾病与精神卫生,2015,15(3):243-246.