动脉脉压与脑卒中的相关关系研究进展

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近年来，高血压病作为脑卒中最为危险的独立影响因子受到了世界各国的极大关注。目前世界范围内学术界对高血压病的研究也由以往对收缩压(SBP)和舒张压(DBP)的研究逐步过渡到对脉压(pulse pressure，PP)的研究。本研究主要对国内外在脉压与脑卒中的相互关系上的研究进行综述。

1 宽脉压的病理生理机制

临床中的脉压值是通过测得的动脉收缩压以及舒张压所计算得出的，能够体现动脉管壁弹性状态。随着年龄的增长以及反复循环压力的作用，动脉血管当中的中层纤维会出现增生现象，致使血管管壁弹性降低，并出现断裂和脆化，管壁中胶原与弹性蛋白的含量比值改变和钙离子累积等变化，同时伴随其本身负载张力以及切应力的能力发生变化以及内皮细胞受损等，都会在一定程度上促进动脉粥样硬化过程，使相关管壁硬度增加、弹性变差、顺应性以及扩张性下降[1]。大动脉可容血量降低，外周动脉波反应频率提高，心脏在收缩过程当中向外输送的血液绝大多数都流经外周动脉，因此导致收缩压增高。但在心脏舒张过程中，因前一阶段大动脉所存储的血液较少，就会出现舒张压下降，从而使得脉压数值上升。

2 动脉脉压与脑卒中的关系

从近些年世界上所发表的研究报告以及文献当中不难发现，脉压是脑卒中发病当中非常重要的一个独立预测指标。据国外的一项研究报告，在对高血压病人进行5年的随访结果当中发现脉压与脑卒中有着直接的相关性，其中脉压每增高10%，脑卒中发生率也增高10%[2]，这就充分表明在中老年高血压病人中通过脉压数值就能够对出现中风的概率进行预测。同时，Kario等[3]在对811例老年高血压病人进行了持续1 d的血压观测后发现，病人在睡眠过程中脉压每升高10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中风出现的概率会提升43%，由此可以断定睡眠时的脉压值可以作为脑卒中的独立预测指标。因此，对宽脉压造成脑卒中的可能途径进行深入了解是十分必要的。

2.1 宽脉压与动脉粥样硬化 Ceravolo等[4]在对261例35岁～55岁的高血压病人通过长时间的随访调查结果得出，宽脉压会造成血管负载的剪切力上升，从而导致血管内皮细胞受损，内皮细胞对氧化过程的应激反应增加，一氧化氮(NO)等活性物质含量下降，从而产生动脉粥样硬化。另外国外也有研究报告表明宽脉压能够减缓血流速度从而导致低层流，利用细胞凋亡的激酶抑制剂来对层流剪切应力进行控制，以此来降低内皮细胞生长速度，但是处于不稳定的流体切应力条件下这种作用效果会消失，因而会促进动脉粥样硬化以及斑块形成[5]。Lovett等[6]对3 007例进行过颈动脉血管造影的病人进行了长时间的术后跟踪，在排除年龄、性别、糖尿病、吸烟史、血管狭窄程度等相关因素的影响后，发现宽脉压为斑块破裂的独立预测因子。通过病理研究，发现颈部动脉斑块在组织表型上呈多样性，能够引起血管的损伤、夹层动脉瘤产生以及斑块转移最终出现脑梗死，最近几年颈动脉内膜中层厚度(IMT)已经被认可作为超声检测动脉状态的关键指标，同时也被当作早期动脉硬化检测的重要指标。Lakka等[7]在对1 029例中老年人进行了长达4年的随访后发现，脉压和IMT之间具有独立相关性，二者都是促进动脉粥样硬化的关键影响因子。Sadat等[8]将动脉斑块划分成稳定性和不稳定性斑块，其中不稳定性斑块包括溃疡斑和软斑，软斑的特点是纤维帽比较薄，斑块中的胶原蛋白等能够被巨噬细胞分解并使其破裂而形成斑块，此外包裹在血管内膜的弹性纤维断裂，随之被那些弹性较弱的组织替代，使得血管壁硬化，极易产生小动脉瘤，这也是脑卒中发生的重要因素。而Qiu等[9]的实验结果表明，脉压数值偏高或是偏低都会造成腔隙性梗死的概率升高，脉压过高在一定情况下会导致脑动脉硬化以及出现栓塞，而脉压偏低同脑灌注不良有一定的关联。另外，有报告显示颈动脉粥样硬化与出血性脑卒中关系密切，与出血部位同一侧的颈内动脉狭窄度为54%，而另一侧的只有19%[10]。

2.2 宽脉压与心房纤颤 Mitchell等[11]对脉压以及心房颤动各自的产生机制以及相互间关联性进行了研究，在这个实验当中选取了5 331名年龄在35岁以上的志愿者，并排除心房颤动病史者，之后进行了平均16年的随访调查，结果显示有363名男性和335名女性实验者产生了心房颤动，研究人员发现脉压每增加20 mmHg，房颤的风险升高24%，因此判断脉压是房颤的一个影响因素。Assmann等[12]对5 389例35岁～65岁男性进行了10年的随访调查并进行了多因素分析，结果显示当脉压升高时，复杂性、恶性心律失常的出现概率明显升高。心房纤颤是心律失常中最为普遍的病症，脑卒中是最严重的情况，并且与脑卒中以及死亡率有着明显的关联性[13]。心房的运动失调会造成血液流速变慢并会伴有血栓的产生，血栓会通过血液流动至其他部位，最终会形成栓塞，而在所有栓塞当中脑栓塞出现概率达到了80%。宽脉压会导致心房纤颤，其原因有可能是因为宽脉压导致动脉粥样硬化、血管内壁受到损伤或者是血液流动性变差[14]。

2.3 宽脉压与血管内膜改变 在动脉硬化形成当中，最开始的表征是血管内膜特性的变化。相关临床报道指出宽脉压会促进动脉血管壁的机械运动，从而导致维持血管弹性的纤维出现质变或者是破裂，并被非弹力组织替换，当其负载的压力增加时就会造成动脉瘤的产生以及破裂，从而造成血管内壁损伤或者功能缺失[5]。雷莹等[15]在进行脉压与血管内皮功能相关性的研究提到，多元逐步回归分析结果表明在对其他因素进行调整后，24 h脉压与内皮素 -1(ET -1)和假性血管性血友病因子(VWF)呈正相关(P<0.01)，而同NO呈负相关(P<0.01)。王燕华等[16]发现受损的动脉内膜下单核巨噬细胞数量增多是造成动脉粥样硬化损伤进一步恶化的先决条件，血流低层流会加速进一步恶化，在此条件下白细胞介素 -8(IL -8)是单核巨噬细胞同内皮细胞相互作用的关键调控因素，也是炎症产生和恶化的关键因子。所以，宽脉压不只是能够造成动脉管壁的剪切力升高，同时也能够诱发炎症的产生，会对内皮细胞的功能造成很大的影响。除此之外，人体分泌的用于控制血管收缩以及舒张过程的因子含量失衡也会造成血管舒张过程弱化，进而出现血管痉挛收缩、内皮供血不足导致缺氧、动脉血管结构发生改变和顺应性降低，尤其对于晚期粥样硬化病人会进一步使病情恶化，从而形成脑卒中。

3 动脉脉压与脑卒中预后的关系

Grabska等[17]对1 667例脑卒中病人急性期脉压和出院后早期预后之间的相关性进行了研究，结果表明脑卒中急性期宽脉压是出院后早期预后及30 d死亡率的独立预测因子。在排除了另外的一些影响因素以后，24 h平均脉压是病人脑卒中复发的早期诊断指标，其准确性强于其他几种血压指标，这项研究显示脉压可以作为脑卒中病人长期病症情况的预测指标[18]。Vemmos等[19]对连续入院的198例首次急性卒中病人进行了研究，全部病人都进行全天候的动脉血压监测，并在病人治疗完毕后进行了持续1年的跟踪调查，结果有17.7%病人死亡，经统计学分析后得出只有年龄、治疗前意识状态、腔隙性脑梗死、24 h脉压能够作为预后指标，并指出高24 h宽脉压与脑卒中后远期死亡率具有独立相关性。

另据国外临床数据表明，虽然有一些高血压病人能够通过某些方式对血压进行有效控制，但依然会伴有左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)，对LVH和脉压的相关性进行研究，结果显示具有LVH的病人相对于非LVH的病人脉压升高明显，同其他的相关参数进行对比后发现，脉压与左心室质量分数相关程度比较高，这项研究还发现脉压>85 mmHg可以作为诊断左心室肥厚有无的重要参数[20]。Chae等[21]就脉压与心力衰竭相互间的关系进行了前瞻性研究，该项研究共纳入1 621例平均年龄为77.9岁的无心力衰竭史的老年人，在长达3.8年的随访后，其中221例出现了心力衰竭，在控制年龄、性别、过往病史、药物使用等因素后发现脉压同心力衰竭的发生呈独立相关，其相关程度高于收缩压，独立于舒张压。李波等[22]选择了86例原发性高血压(EH)病人为研究对象，并进行了动态血压与动态心电图检测，结果发现收缩压的升高是导致脉压增加的主因。任春霖等[23]选取了200例连续入院的69岁～84岁脑卒中病人，以动态血压监测数据将病人按照1 d内脉压的平均值作为分类标准，划分成脉压<60 mmHg组73例和脉压≥60 mmHg组68例，排除年龄、性别、体重以及血脂水平和其他因素影响后发现当脉压增加时病人血、尿微球蛋白、肌酐、血尿素氮水平也随之升高，肾功能受损愈发显著。因此，宽脉压是导致心血管疾病发生以及肾功能缺失的影响因素，当脉压增高时心脏、肾脏等相关器官的损伤程度亦增加，以上情况都可能会影响脑卒中的预后情况。

4 控制动脉脉压的方法

脑卒中在我国发病率比较高，据WHO -MONICA的统计数据显示，我国的脑卒中的危害性以及影响范围相对于其他国家更大[24]。对脑卒中的影响因子进行识别以及采用有效的治疗手段是控制脑卒中发病及死亡的关键所在。脉压是脑卒中的发病、治疗以及预后的关键因素，因此在脑卒中病人治疗过程当中不能只是针对性地对收缩压和舒张压进行控制，还要考虑如何降低脉压。

减肥、预防肥胖以及健康的生活习惯都能够降低脉压，特别是对于中老年人群作用明显。Ferrier等[25]进行的一项随机、双盲、交叉实验研究中纳入了22例单纯收缩期高血压Ⅰ期病人，对其给予阿托伐他汀(80 mg/d)，治疗3个月后进行颈部动脉及升主动脉血管彩超检查，结果发现与使用安慰剂组比较，能够有效缓解动脉血管壁硬化，以此实现对脉压进行控制的目的。同时，通过锻炼以及合理的饮食结构也能够帮助中老年人有效降低脉压。

张磊等[26]在研究中指出，对于30%的原发性高血压病人来说，使用降压药物会造成脉压增宽，这种情况多出现在Ⅰ期病人中，这就说明不合理的降压药物使用会造成血管运动不调，因而使得脉压增加。周咏梅等[27]的临床随机对照试验中纳入了符合世界卫生组织和国际高血压学会(WHO/ISH)高血压病诊断标准的120例高血压病Ⅰ级和Ⅱ级病人，其中治疗组60例口服替米沙坦40 mg～80 mg(每日1次)，对照组60例口服赖诺普利5 mg～10 mg(每日1次)，结果发现两组病人在持续用药6个月后收缩压和舒张压都出现下降，且服用替米沙坦的治疗组病人脉压降低程度更加明显。经过分析考虑可能是由于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的作用下促进了血管舒张，部分抑制了平滑肌细胞的增殖以及响应程度，从而抑制血管平滑肌增生[28]。Steppan等[29]所进行的临床试验结果显示，血管肽酶抑制剂奥马曲拉与血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物依拉普利相比能够更加有效地降低血压，同时也能降低脉压及部分恢复动脉弹性。除此之外，在血管内皮受损的情况下使用NO供体类药物可以为其提供所需的NO，药物所释放的NO与相应受体相互作用促进环磷酸鸟苷(cGMP)的合成，还能抑制Ca2+内流和降低细胞膜K+通道的活性，以此达到降低脉压的目的。一项动物实验研究显示，连续低剂量(6 mg/kg，14 d)地给予硝酸戊四醇酯(PETN)可有效预防高胆固醇饮食家兔血管内皮损害和功能障碍，并有助于阻止低密度脂蛋白(LDL)的氧化[30]。但是这类药物目前还没有充足的临床实验数据作为有力支撑。

5 结 语

流行病学调查资料和大量临床研究证实了宽脉压是脑卒中的一个关键发病因子，同时也是中老年病人的独立预后指标，加之宽脉压会对心脏、脑、肾脏等重要器官造成损伤，提示宽脉压亦可以作为临床预测脑卒中病人预后的关键指标。在现阶段，我国依然缺乏专门针对急性脑卒中脉压管理、控制的措施和方法，虽然在最新的高血压防治指南当中提到了脉压与心血管疾病有一定的相关性，但对宽脉压的定性说明仍然缺乏，也没有提出针对脑卒中病人宽脉压的相关治疗方法以及预防措施，同时也缺少大量可信度高的随机对照临床试验数据进行支持。这些问题都需要我国的医务工作者进行更加深入的研究，并做出科学解答。