葛琳仪应用清法治疗咳喘经验

沈卉黄平

1 浙江中医药大学第一临床医学院浙江杭州310053

2 浙江中医药大学附属第二医院浙江杭州310005

葛琳仪，浙江中医药大学教授、主任中医师，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第三届国医大师，从医五十余载，崇古尊今，博采众长，学验俱丰，尤擅以“清法”治疗咳喘等呼吸系统疾患。现将葛老治疗咳喘的经验介绍如下，以飨读者。

1 清法溯源

清法一般是指运用寒凉性质的方药，通过其泻火、解毒、凉血等作用，以解除热邪的治疗大法。此法脱胎于《内经》，《素问·至真要大论》载“热者寒之”“温者清之”“治热以寒”等，皆是清法的理论依据。至清代，程钟龄正式提出“清法”之名，并列为中医治疗八法之一，程氏言：“清者，清其热也，脏腑有热则清之。”又将清法分列如下：外感实火，寒而清之；风寒闭火，散而清之；虚劳之火，补而清之；湿热之火，或散、或渗、或下而清之；燥热之火，润而清之；伤食积热，消而清之；等等[1]。可见程钟龄将清法的含义延伸了，不再囿于清实热一说，实为后世医家拓展清法应用开辟了新的空间。

2 清法应用

葛老从“肺为娇脏，邪气易伤，其为华盖，用药宜轻”等肺之特性出发，将“清法”运用于治疗咳喘疾患。她认为咳喘顽疾常因病因多端、病机多变而迁延难治，酿成宿疾。此病不惟正气衰疲，更兼有热、痰、瘀稽留，若惟扶正，有虚虚实实之虞。故强调标本同治，攻补兼施。治标之法以“清”为要，清法贯穿于治疗全程，分立清宣、清降、清润、清补四法。

2.1 清宣法：肺主宣发，宣即通也、散也；发者越也、扬也。风寒袭肺，则肺管不利，气道涩滞而不下，作喘急胸闷，咳嗽痰白，苔薄白，脉浮紧。治之以散寒宣肺平喘，方用麻黄汤加减。若风热犯肺，则气壅胸臆而出急，重则为喘，轻则为嗽，喘甚鼻翼煽动，咳嗽痰黄稠不畅，口渴，身热，苔薄黄，脉浮数。治之以清热宣肺平喘，方用银翘散合麻杏石甘汤加减。

临证加减：如兼有痰饮者，咳喘痰多不畅，胸闷欲恶，纳呆，苔白腻，脉滑，可入干姜、半夏、细辛、五味子，或改用小青龙汤或射干麻黄汤加减。若痰热壅盛，咳喘甚，痰多色黄稠，胸闷欲恶，纳呆，苔黄腻，可加鱼腥草、瓜蒌、桑白皮、黄芩、射干等。

病案举例：陈某某，男，60岁。2017年2月20日初诊。自述反复咳嗽、咳痰10余年，近3年加重。现咳嗽频繁，痰多色黄稠，气急倚息不能平卧，胸部胀闷，舌黯红、苔黄腻，脉弦。方用麻杏石甘汤加减：生石膏、七叶一枝花、鱼腥草、野荞麦根、茯苓、蒲公英各15g，炙麻黄、杏仁、炒苏子、葶苈子、姜半夏、川朴、苍术各9g，炙甘草、陈皮各6g。服药7天后复诊，述药后气急胸闷好转，咳嗽咳痰稍减，前方有效，守方续进，加浙贝10g，桑白皮、黄芩各9g。再服药7天后，胸闷气急瘥，咳嗽咳痰几无，嘱再进几日，以固疗效。

按：此证素有痰饮宿疾，日久化热，痰热内蕴，外邪引发，痰热阻于气道，清肃失司，肺窍不利，成咳喘急症，故以麻杏石甘汤清热宣肺平喘为主，更入大量清热化痰药为辅，痰热得清，肺气得宣，咳喘自平。

2.2 清降法：肺主肃降，肃即清也、除也；降即下也、沉也。形寒饮冷则伤肺，肺伤则气少，水道通调之职失焉，水邪外聚则形肿，内壅则贮肺，气机窒塞，挟饮上逆，发为喘咳。先贤有云：治痰先治气。此之谓调其肺气，使之清肃下行也。寒痰水饮上逆则可见气喘胸闷且痛，痰白量多，下肢凹陷水肿，苔白腻，脉沉弦。治之以清热宣肺，逐水平喘，用银翘散、苏子降气汤、葶苈大枣泻肺汤加减。临床多见于慢支、肺气肿、肺心病。

临证加减：若气急端坐，痰浊量多带血，为左心衰竭，肺淤血、肺水肿是重症，中医称肾虚水泛、水气凌心。本虚：心阳虚衰。标实：实证寒证。急用葶苈大枣泻肺汤治标，回阳救逆之真武汤、参附汤治本。关于葶苈子，《本草从新》论之：“肺中水气急者，非此不能除。”葶苈子可用30～60g。

病案举例：金某某，男性，20岁。2016年1月20日初诊。自诉1周前受凉，出现发热恶寒，咽痛咳嗽，痰少质黏，胸满气喘，大便3日未行，舌红、苔薄黄，脉数。方用麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减：生石膏、淡子芩、金银花、野荞麦根、葶苈子、炒苏子、板蓝根各15g，牛蒡子、光杏仁各12g，清炙麻黄9g，生甘草6g。服药5天后复诊，药后热退，咽痛消失，气喘胸闷明显好转，大便日一行，偏烂，仍有咳嗽，痰多色略黄。舌红、苔薄，脉数，拟清肺化痰：金银花、野荞麦根、鱼腥草、生石膏各15g，七叶一枝花、光杏仁各12g，清炙麻黄、竹沥半夏、象贝母、陈皮各9g。再服药5剂后，诸症悉除。

按：该患者年少气盛，感受寒邪，入里化热，肺气被郁，不得肃降，故治疗当以清肺降气为先。葛老善于在此类患者中选用清炙麻黄，不是取其发汗之功，而是用其平喘之效，配合清热之剂，不失为清降之合理配伍。

2.3 清润法：肺乃清虚之脏，喜润恶燥。久咳内伤肺肾，或受燥火之气，津液日耗，虚火自炎，燥热乘肺。见烦热口渴，咳喘短气，咳声低微，自汗畏风，口干舌红，脉软弱。故治以益肺定喘，化痰止咳，方用生脉饮、清燥救肺汤加减。

临证加减：若阴不足者，可酌加叶氏养胃方，此扶土生金法（叶氏养胃方：治胃虚少纳谷，土不生金，音低气馁。麦冬、生扁豆、玉竹、桑叶、沙参、甘草）。肺结核引起的虚喘予以扶正黄芪鳖甲汤，可加百部、平地木。肺气肿引起的喘，可在方中加入活血化瘀药如当归、丹参、莪术等以增加通气功能。此法葛老一般用于咳嗽或咳喘本以好转。标本同治时，可加入百合、羊乳参、铁皮石斛、人参叶、枸杞子、玉竹、鳖甲、龟版等。

病案举例：梁某某，女性，45岁。2016年10月20日初诊。诉咳嗽月余，咽痒而咳，痰少不畅，口干咽燥，大便艰行，舌质稍红、苔薄黄，脉细缓，治拟清热润肺，方用沙参麦冬汤加减：南沙参、北沙参、天花粉、桑白皮、野荞麦根、七叶一枝花各15g，麦冬、玉竹、牛蒡子各12g，野百合、桔梗、桑叶各9g，木蝴蝶6g。服药7天复诊，诉咽干咽痒好转，咳嗽次数减少，大便稍畅，效不更方，原方出入，续进20余剂，诸症皆瘥。

按：肺为娇脏，喜润恶燥。此例系燥邪伤人，从口鼻入肺，损耗肺津，气失清肃，发为干咳少痰等症，大肠失于津液濡润而大便艰行，因而治疗当以润燥清肺之沙参

麦冬汤为主。

2.4 清补法：咳喘之疾非止于肺之本脏，五脏六腑外受之邪气，亦可上干于肺而为咳。而肾乃先天之本，又为水之下源，“肾脉上连肺，主纳气”，此皆肺肾两脏此呼彼应之关联。金生水，肺病可及子，肾病可祸母，见喘促气短，语言无力，咳声低弱，自汗畏风，口干唇红，舌质淡红，或红，脉软弱。治以益肺定喘，宜生脉饮、六味地黄丸加减。

临证加减：脏腑之虚为痰之本，夹杂热痰为标，本虚标实为其特征。若喘促日久，呼多吸少，动则更甚，神疲，气不得续，汗出肢冷，面青，舌质淡，脉沉细。阴虚甚，舌质红，脉数。治以温肾纳气，方用金匮肾气丸。晚期出现紫绀，不能平卧水肿等，急用参蛤散、七味都气丸，回阳救逆用参附汤、独参汤等。

病案举例：彭某某，女性，50岁。2016年12月19日就诊。咳嗽、咳痰、气急3年余，腰膝酸软，乏力肢楚，足跟痛，夜尿频数，下肢浮肿，拟金匮肾气丸加减：生地、熟地、泽泻、丹皮、枸杞子、补骨脂、菟丝子、炙黄芪、川断、山药、木瓜各15g，山萸肉、茯苓各12g，肉桂9g，炮附子6g。服药7天后，诸症均缓，改膏方缓图。后来诊言，痰嗽气急发作次数大为减少，余不适均瘥。

按：此例喘证患者，病已五载，就诊时以肾阳虚为主要表现，故处方以金匮肾气丸意为主，增入多味温肾补阴之品，以冀“阳中求阴，阴中求阳”，使阴平阳秘。

3 结语

咳喘顽疾病因病机复杂多变，故上述四法既可单行，又可相辅。若清宣、清润二法合之，可用桑杏汤，轻扬解外，凉润清金。临证随宜合参，不再赘述。葛老常说，昔人谓医者意也，临证处方，贵在圆机。故咳喘之治，非止惟此四法，当各随其所宜。

[1]程国彭原著.田代华点校.医学心悟[M].北京：人民卫生出版社，2006：26-28.