髓内固定与髋关节置换治疗高龄逆转子间骨折的临床效果对比

王 罡

转子间骨折是老年人常见的髋部骨折，发生转子间骨折后的老年人生存质量产生严重下降[1]。目前转子间骨折的治疗方法有很多，人工关节置换和各种髓内固定术，包括股骨近端髓防旋髓内钉、GAMMA钉等[2]。但对于股骨转子间骨折中的特殊类型逆转子间骨折(EvansⅡ型)时，采用传统的内固定固定比较困难，同时由于内收肌及髂腰肌的牵拉作用，容易导致术后内固定失败[3]。转子间骨折治疗的最终目的是使老年人尽早恢复下肢功能锻炼，使其尽可能恢复良好的生存质量。目前人工股骨头及PFNA是治疗老年转子间骨折的主要方法[4-5]，对于两种手术方法的术中及术后功能对比已经有不少学者进行研究[6]，但对于两种手术方式在高龄逆转子间骨折患者中的治疗选择中仍未有定论[7]。因此，本研究主要通过回顾性分析髓内固定与髋关节置换的高龄逆转子间骨折患者的临床资料，对比两种手术方式的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析从2014年6月—2016年4月因转子间骨折于河南省许昌市中心医院行手术治疗的患者，根据手术方式分为分别行髋关节置换术(A组)和PFNA(B组)治疗。共纳入132例进行研究，男性39例,女性93例;平均年龄81.36±7.8岁。A组72例，其中男性24例，女性48例；平均年龄81.21±6.27岁；B组60例，其中男性15例，女性45例；平均年龄80.77±5.58岁。纳入标准：(1)符合原发性转子间骨折诊断标准[8]并具有手术指征；(2)Evans分型[9]为Ⅱ型；(3) 年龄≥75岁;(4) 男女不限；(5)新鲜闭合转子间骨折;(6)术前患者可独立活动；(7)签署手术知情同意书。排除标准：(1)陈旧性骨折(受伤2周以上);(2)病理性骨折;(3)既往有髋关节骨关节炎或髋关节发育不良病史；(4) 类风湿性关节炎病史；(5)有严重内科疾病不能耐受手术。

2 手术和处理方法

所有患者手术均由熟练掌握手术技巧的副高以上医师主刀完成，术后常规使用抗生素预防感染，两组患者止痛方案相同，术后低分子肝素钙抗凝，术后24h拔除伤口引流管，同时在医师指导下进行下肢功能康复锻炼。

2.1髋关节置换术组 患者取侧卧位，常规取后外侧切口，显露股骨头、股骨颈、大小转子，于股骨头下截断股骨颈，取出股骨头后整复大小转子。髓腔锉插入骨髓腔确定假体大小。插入假体柄和试头，复位依据健侧小转子与坐骨的关系，脉冲冲洗髓腔，置入骨水泥塞，调和骨水泥于面团早期注入髓腔，将选好的无领骨水泥型柄插入髓腔，或采用生物性固定股骨柄进行打入固定，取克氏针或钢丝固定大小转子，根据松紧度用不同型号球头调整，检查大小粗隆及残端固定是否牢靠，缝合关节囊，重建外旋肌群，放置伤口引流管。

2.2PFNA组 患者仰卧位于牵引床上，牵引患肢并抬高臀部，术前在C型臂X线机透视牵引闭合复位，复位满意后在股骨大粗隆顶点向近端作5cm左右皮肤切口，于股骨大粗隆顶点偏内进针，透视进钉点位置满意后，行股骨近端扩髓，置入主钉，深度合适后逐个置入股骨颈内拉力螺钉，再置入远端交锁钉。

3 术前及术后评价方法

记录两组患者的骨折后到手术的时间，手术时间，记录术前、术后24h复查的血红蛋白Hgb(g/L)量，记录每位患者术后下地完全负重时间、术后住院时间，术后2周、3、6个月通过Harris评分评价髋关节功能，记录患者住院期间发生的并发症。比较两组患者术后随访6个月的SF-36生活质量调查量表评分，其中包括生理功能(physical functioning，PF)、生理职能(role-physical，RF)、躯体疼痛(bodily pain，BP)、总体健康(general health，GH)、精力活力(vitality，VT)、社会功能(social functioning，SF)、情感职能(role-emotional，RE)及精神健康(mental health，MH)。

4 统计学分析

结 果

1 患者一般资料比较

共有132例患者获得随访，随访时间为6～13个月，平均8.3个月。两组患者的性别比例、年龄、体重指数、骨折至手术时间、高血压、糖尿病、吸烟或嗜酒史比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 术前及术后功能评价对比

对比A、B组患者术前术后失血量，术前两组平均Hgb值差异均无统计学意义(t=0.717，P=0.475)，而术后24h 的平均Hgb值A组显著低于B组，差异有统计学意义(t=7.446，P<0.001)；A组平均手术时间明显多于B组手术时间(t=11.116，P<0.001)，术后下地完全负重时间对比，A组患者平均下地完全负重时间显著低于B组，差异有统计学意义(t=16.666，P<0.001)。对比两组患者术后住院时间，A组患者的术后住院总时间显著高于B组(t=2.177，P=0.031)。对比两组患者术后2周、3个月、1年、2年髋关节Harris评分，两组患者在术后2周、3个月Harris评分差异有统计学意义，A组显著高于B组(t=12.765，P<0.001；t=5.066，P<0.001)，术后6个月两组患者Harris评分差异无统计学意义(t=1.109，P=0.270)。见表2。

3 两组患者术后生存质量比较

两组患者术后6个月的SF-36生活质量比较，包括PF、RF、BP、GH、VT、SF、RE、MH各项评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

4 两组患者并发症比较

比较两组患者的并发症，其中在住院期间出现下肢深静脉血栓形成的(DVT)两组患者各有1例，另外A组患者出现了2例肺部感染，B组患者1例出现了肺部感染。两组患者随访6个月内，其中A组出现1例内固定松动，B组出现2例，两组患者的各项并发症比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

典型病例见图1、2。

表1 患者的一般资料对比

表2 A、B组患者术前、术后数值对比

表3 术后6个月的SF-36评分指标比较

注：PF=生理功能,RF=生理职能，BP=躯体疼痛，GH=总体健康，VT=精力活力，SF=社会功能，RE=情感职能，MH=精神健康

表4 两组患者的相关并发症比较

a b c

图1 患者男性，75岁，外伤致右侧逆转子间骨折行人工髋关节置换术，术后和术后7个月随访假体位置良好。a.术前X线正位片；b.术后X线正位片；c.术后6个月X线正位片

a b c d

图2 患者男性，77岁，外伤致左侧逆转子间骨折，行PFNA术，术后和随访6个月内固定位置良好。a.术前正位X线片；b、c.术后正侧位X线片；d.术后6个月正位X线片

讨 论

转子间骨折是老年人的常见骨折，近年来随着中国人口老龄化发病率逐年上升，严重影响老年人的生活质量。其治疗的方法选择较多，目前主要集中在人工股骨头置换和股骨近端髓内钉固定术[10]。对于两组治疗方法的选择目前仍然具有争论。股骨近端髓内钉具有力臂短、弯矩小、滑动加压的优点，配合防旋钉，大大增加了骨折防旋、抗拉、抗压的能力[10]。其设计符合生物力学原则，操作较为简单，特别适用于老年人[11]。但其也存在承重时拉力螺钉出现松动、骨质疏松患者出现股骨迟发性骨折的缺点[12]。而人工股骨双动头治疗老年患者同样具有手术创伤小、髋关节功能恢复快、能早期下地负重等优点[13]，避免了一般内固定不牢固的缺点，减少了患者卧床时间，促进患者早期康复功能锻炼，避免了由于长期卧床所产生的相关并发症，但老年人多伴有骨质疏松，生物性假体固定后难以早期达到稳定，因此老年人粗隆间骨折多选择骨水泥固定[14]。但骨水泥在术中的使用可增加患者的麻醉风险，对于股骨转子间骨折中的特殊类型逆转子间骨折(EvansⅡ型)，人工关节置换时多需要进行大转子的捆绑固定，但固定后可以早期下地，而PFNA则可以简化手术操作，因此，对于两组治疗方法的在高龄患者逆转子间骨折的选择，仍然具有争论性[15]。

本研究通过回顾性研究主要比较了两组患者手术效果和术后两组的生存质量，使用人工髋关节治疗转子间骨折的高龄患者与PFNA相比，人工髋关节的手术时间和术中失血量高于PFNA组，因EvansⅡ型骨折在行髋关节置换时，一般需要使用加长柄增加固定的牢靠性，同时还需要使用钢丝进行捆绑固定大转子，因此在手术操作过程中需要较长时间，失血量也更多，虽然PFNA术中出血相对比人工股骨头少，但研究[16]显示PFNA会导致术后隐性失血的持续存在，本研究因为回顾性研究，并未进一步比较两组患者的隐性失血情况。而人工髋关节通过骨水泥或生物股骨柄压配达到早期稳定，因此在术后2周、3个月的Harris评分均高于PFNA组，同时人工股骨头较PFNA更早达到完全下地负重，人工股骨双动头的优势，但在术后6个月的Harris评分比较差异无统计学意义，则表明了PFNA在患者骨折稳定和愈合后同样可以达到良好的髋关节功能。

本研究同时通过SF-36生活质量调查量表评估患者术后的生活质量，随访时间为6个月，包括PF、RF、BP、GH、VT、SF、RE、MH各项评分比较差异均无统计学意义，表明在术后早期阶段，两种治疗方式治疗逆转子间骨折均获得更好的生活质量，但老年人的生活质量还与其自身的机能情况相关，无论是使用人工髋关节置换术还是PFNA髓内固定，均需要进行基础疾病的控制，同时加强术后康复功能锻炼[17]。本研究中两组获得随访的患者除2例死于冠心病患者外，A组出现1例内固定松动，B组出现2例内固定松动，两组患者的各项并发症比较差异均无统计学意义，这表明了两种治疗方式在早期效果中无明显差异，长期效果仍需要加强随访。

综合上述，髓内固定对比髋关节置换治疗高龄逆转子间骨折，具有术中失血少、手术时间短的优点，虽然髋关节置换早期髋关节功能康复更快，但6个月后两种治疗方式效果相当。因此，对于高龄逆转子间骨折患者治疗的选择，髓内固定更有优势。

[1] Yang B，Lin X，XM Y，et al.Bipolar versus unipolar hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures in the elder patient: a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2015，25(3):425-433.

[2] 蒋冬升，毕郑钢.老年股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中国矫形外科杂志，2012，20(6):516-518.

[3] Cui Q，Liu YS，Li DF，et al.Cemented hip hemiarthroplasty clinical observations on unstable intertrochanteric fracture in elderlies[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2016,42(5)：651-656.

[4] Li J，Cheng L，Jing J.The Asia proximal femoral nail antirotation versus the standard proximal femoral antirotation nail for unstable intertrochanteric fractures in elderly Chinese patients[J].Orthop Traumatol Surg Res，2015，101(2):143-146.

[5] Ma KL，Wang X，Luan FJ,et al.Proximal femoral nails antirotation，Gamma nails，and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur: a meta-analysis[J].Orthop Traumatol Surg Res，2014，100(8):859-866.

[6] 徐玮，孔荣，方诗元.双动头置换与Intertan 内固定治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2015，23(8):687-691.

[7] 刘凤祥，朱振安.股骨转子间骨折手术方法的选择[J].中国骨伤，2016，29(8):681-683.

[8] 中国骨质疏松性骨折诊疗指南.中国骨质疏松性骨折诊疗指南[J].中华骨与关节外科杂志，2015，8(5):371-374.

[9] Okcu G，Ozkayin N，Okta C，et al.Which implant is better for treating reverse obliquity fractures of the proximal femur: a standard or long nail[J].Clin Orthop Relat Res，2013,471(9):2768-2775.

[10] Simmermachera RK，Ljungqvist J，Bail H，et al.The new proximal femoral nail antirotation ( PFNA) in daily practice: result of a multi centre clinical study[J].Injury，2008，39(8): 932-939．

[11] Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation (PFNA): a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury，2009，40(4):428-432.

[12] Kammerlander C，Doshi H，Gebhard F,et al.Long-term results of the augmented PFNA: a prospective multicenter trial[J].Arch Orthop Trauma Surg，2014，134(3):343-349.

[13] Kregor P，Obremskey W，Kreder H，et al.Unstable pertrochanteric femoral fractures[J]J Orthop Trauma，2014,28(S8): s25-28．

[14] 邢建瑞，李艳，杨秀丽.人工股骨头置换治疗高龄不稳定股骨转子间骨折[J].创伤外科杂志，2012，14(4):350-352.

[15] Turgut A，Kalenderer Ö，Günaydln B，et al.Fixation of intertrochanteric femur fractures using Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA) in the lateral decubitus position without a traction table[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2014，48(5):513-520.

[16] 祝晓忠，张世民，王欣.老年股骨转子间骨折PFNA内固定的隐性失血[J].中国矫形外科杂志，2010，18(17):1423-1426.

[17] Goffin JM，Pankaj P，Simpson AH,et al.Does bone compaction around the helical blade of a proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) decrease the risk of cut-out: a subject-specific computational study[J].Bone Joint Res， 2013，2(5):79-83.