漂浮体位下Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折的治疗

戴冲华，孙 骏，陈坤全，张会波

20世纪初，法国Destot首次在文献中应用“Pilon骨折”来阐述累及胫骨远端关节面的胫骨下端骨折[1]。Rüedi-Allgöwer分类法是最常见的Pilon骨折分型。高能量、直接轴向压缩合并扭转暴力导致的Ⅲ型骨折，由于存在多块错位的粉碎压缩骨块，关节面粉碎、不平整，干骺端缺乏支撑和严重的软组织损伤等原因，治疗效果往往欠佳，并发症多见，手术时机、手术入路、最佳固定方式、内植物选择等多方面存有争议，尚未达成广泛共识[2]。

2012年6月—2015年6月，笔者采用漂浮体位下前内侧及后外侧双切口联合入路延期切开全方位内固定治疗Rüedi-AllgöwerⅢ型单侧闭合性Pilon骨折患者19例。本研究对这组资料进行回顾性分析，以探讨该术式的可行性、疗效及并发症情况。

临床资料

1 一般资料

本组19例，男性11例，女性8例；年龄25～56岁，平均36.5岁。所有患者均为新鲜闭合性Rüedi-AllgöwerⅢ型Pilon骨折合并同侧腓骨骨折。均伴有软组织挫伤，根据Oestern-Tscherne分级，其中Ⅰ级2例，Ⅱ级17例。均无重要血管神经的损伤，无骨筋膜室综合征。

2 术前准备

术前正侧位X线、CT平扫及三维重建。置患肢于布朗氏架上，行跟骨牵引，脱水、消肿、止痛处理。伤后10～20d(平均14.2d)，肿胀消退后手术。

3 手术方法

连续硬膜外麻醉，设置漂浮体位，上止血带。先半俯卧位，踝后外侧切口，长约10cm。首先暴露腓骨远端骨折端，复位并放置腓骨远端外侧解剖锁定接骨板固定。接着分离显露后踝骨块，复位后临时克氏针固定。再取半仰卧位，作胫前内侧切口，长约12cm，暴露胫骨远端前内侧及前外侧骨折，采用克氏针撬拨复位并临时固定。复位过程中尽可能解剖复位关节面，恢复胫骨远端穹窿部对距骨的良好包容。对于骨缺损，给予自体髂骨植骨。放置前内侧及前外侧解剖锁定接骨板固定，同时对后踝骨折块放置T形钢板固定。C型臂X线机透视示骨折复位，内固定存留良好后，双切口内各留置负压引流1根，关闭切口。

4 术后处理及随访

24h内预防性使用抗生素，抬高患肢，给予脱水消肿。待24h引流量<50mL时，拔除引流管。嘱患者足趾、踝主动背伸及跖屈锻炼。术后前3个月每月及之后每3～6个月随访。采用Burwell-Charnley评分标准进行影像学评价，Johner-Wruhs评分系统评定患肢功能情况。

结 果

所有患者均获随访，时间9～24个月，平均16.2个月。15例切口一期愈合，4例踝前切口出现延迟愈合，经换药后术后3～4周愈合。X线片复查示，骨折均愈合，平均愈合时间12～24周，平均16周。无切口深部感染、钢板外露、皮瓣坏死等并发症发生。未见断钉或退钉、钢板松动。Burwell-Charnley影像学评价示关节面获得解剖复位14例，复位可5例。Johner-Wruhs评分系统评定疗效示优8例，良7例，可2例，差2例，优良率78．9%。2例差的患者均为踝活动明显受限，行走时重度疼痛，明显跛行，生活自理受限。2例Johner-Wruhs评分系统评定为可的患者，踝活动度中度受限，中度疼痛，服用镇痛药后缓解，轻度跛行，长时间行走需扶拐。典型病例见图1。

a b c

图1 患者男性，28 岁，左侧Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折。a.术前正侧位X线片;b.术前CT三维重建;c.术后6个月正侧位X线片

讨 论

1 Rüedi-AllgöwerⅢ型Pilon骨折特点决定手术时机

Rüedi-AllgöwerⅢ型骨折通常伴有软组织的严重损伤，踝肿胀明显，皮肤出现张力性水疱。并且这种软组织损伤往往具有滞后性和进展性。伤后3～5d切开复位内固定，伤口并发症的高发生率与手术导致的软组织进一步损伤有关。另外，闭合性软组织损伤比开放损伤更不容易做出准确评估，其程度可能比肉眼所见的更为严重和广泛。那些不易察觉的软组织损伤或坏死可能被隐藏在手术切口皮肤下，粉碎移位骨折的断端处。过早手术可能出现伤口愈合困难、皮肤坏死、内固定外露、感染甚至最终导致截肢。对Rüedi-AllgöwerⅢ型骨折进行正确合理的软组织分级并决定手术时机非常必要[3]。笔者采用的是Oestern-Tscherne分级，少部分为Ⅰ级，大部分为Ⅱ级。均无重要血管神经损伤，无骨筋膜室综合征。虽有学者认为对于Oestern-TscherneⅠ级，36h内手术是安全有效的，伤口并发症及骨折愈合率与延期手术没有区别[4]，但是笔者对所有病例均未行急诊手术，手术前的等待时间取决于软组织的恢复情况[5]。10～20d后软组织肿胀消退，皮肤出现皱缩，水疱干结表皮再生，局部淤血大部分吸收后进行延期手术。

2 确定性治疗方式的选择

Pilon骨折治疗的最佳方案，包括固定方式、手术入路、植入物的选择等方面，目前未达成广泛共识。随着BO理念的发展，Pilon骨折的“生物学治疗原则”，强调软组织的细致显露、有限的骨折块剥离以及间接复位术，提倡微创接骨板技术(MIPO)或外固定结合有限内固定。然而，单纯微创技术或外固定结合有限内固定有局限性，对复杂Pilon骨折尤其是Rüedi-AllgöwerⅢ型骨折通常难做到解剖复位及重建。有报道[6]显示在Rüedi-AllgöwerⅢ型骨折外固定结合有限内固定的复位优良率、螺钉的松动情况以及术后创伤骨关节炎的发生均不如传统的切开复位内固定。单纯考虑软组织因素而减少内固定物的放置，就不能获得坚强内固定，患者无法早期功能锻炼。鉴于尚无足够的证据表明何种固定方式最佳，治疗方式的选择需要根据骨折类型、软组织情况及医生的经验。为此，笔者以漂浮体位下双切口全方位内固定作为Rüedi-AllgöwerⅢ型骨折的确定性治疗方式，以期获得复位满意、稳定、下肢力线良好、能够早期功能锻炼的踝关节。

3 前后联合入路双切口全方位内固定

设置漂浮体位，前后联合入路选择后外侧切口加前内侧切口，2个切口间的皮桥宽度>7cm。虽然有学者认为腓骨固定与否对下肢的力线、Pilon骨折愈合率及并发症发生率均无影响[7]，但由于胫骨远端粉碎，无法获得恢复胫骨长度的明确解剖参考。笔者基于腓骨远端复位及固定可以为胫骨复位提供参考的观点[7]，先在后外侧切口内复位内固定腓骨，同时，通过撬拨复位并克氏针临时固定胫骨的后踝骨折块。接着在前内侧切口，暴露胫骨内侧及前方的骨折块，尽可能解剖复位关节面。在骨缺损植骨后，放置胫骨远端前内侧及前外侧解剖锁定接骨板固定，同时对后踝骨折块放置T形钢板固定。从而完成了外侧、后方、内侧及前方骨折块多轴向的全方位坚强内固定。

4 手术的独到创新之处

双切口下全方位内固定的最大特点就是可以尽可能地减少并发症的发生。与既往手术方式相比，全方位内固定的手术操作虽然相对复杂，剥离软组织较多，内固定材料多会增加伤口局部软组织的张力，从而增加切口不愈、骨折不愈及感染的风险。但是双切口下全方位内固定同时具有其他手术方法无法比拟的优势：暴露充分，对骨折进行精确复位、充分植骨、坚强全方位内固定、获得稳定的踝关节及进行早期功能锻炼，从而可以降低骨折畸形愈合率和关节僵硬率。如何真正做到扬长避短减少并发症的发生，是手术成功与否的关键。鉴于已有的广泛共识，软组织的处理必须有优先权，因为这是骨折愈合和长期良好效果的基础[8]。术前准确评估局部软组织损伤情况，选择合适延期手术是前提。为了获得术后良好的软组织覆盖及血供，在手术过程中必须解剖熟悉、复位精准，操作轻柔，减少对皮桥区皮肤及皮下组织的牵拉，避免不必要的软组织剥离。在本组病例中，由于笔者坚持了以上的原则，降低了并发症的发生，获得了良好的临床疗效和满意率。

总之，采用双切口联合入路全方位内固定治疗Rüedi-Allgöwer Ⅲ型闭合Pilon骨折，复位满意，坚强内固定，关节功能恢复良好，并发症少，取得了较好的近中期临床疗效，为治疗复杂Pilon骨折提供了一个可供选择的治疗方法。

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