微创经皮钢板内固定技术治疗胫骨骨折49例疗效分析

郝兴哲，李克俭

随着微创医学的发展, 目前微创经皮钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技术由于创伤小、骨折愈合快等特点，受到了患者和医师的欢迎[1-2]。胫骨骨折是临床上常见的疾病之一，且骨折类型复杂，以粉碎性骨折最常见[3]，发生骨折延迟愈合的可能性较大，本组研究使用MIPPO,以锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)，通过间接复位，桥接固定，治疗复杂胫骨骨折，最终取得良好的效果。

临床资料

1一般资料本组选取2012年6月—2015年1月笔者医院49例患者, 根据患者的临床症状、查体以及X 线辅助检查结果对所有患者进行明确诊断。在患者及其家属知情的情况下,所选患者骨折均进行MIPPO治疗。用AO系统LISS(less invasive stable system)钢板治疗胫骨骨折，其中男性29例,女性20例；平均年龄42.3±2.1岁；胫骨近端骨折30例,远端19例；按AO分型:A型30例,B型10例,C型9例。

2手术方法闭合性骨折予石膏托临时固定；开放性骨折先进行清创，Ⅰ期闭合伤口，行跟骨牵引治疗；均予消肿等治疗，待5～15d行骨折复位内固定术。术前根据X线片确定患者的骨折类型及骨折线长度，并设计钢板的安放位置及长度。患者选择腰硬联合麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾，通过C臂透视机透视监测复位情况进行闭合牵引复位，在胫骨前外侧骨折两端作2～3cm切口,达深筋膜，即在骨膜外、深筋膜下用骨膜剥离器分离软组织，紧贴骨皮质形成一皮瓣隧道，将钢板顺性经皮插入隧道。在体外用等长的钢板确定螺钉孔的位置,做小切口,在专用定位器及导钻保护下进行螺丝钉固定。于骨折近端予以1枚拉力螺钉临时固定，对于多段和粉碎性骨折，维持力线，可以使用点状复位钳协助复位固定。

3术后处理术后24h内使用抗生素预防感染、消肿、预防下肢深静脉血栓形成等对症处理，术后未给予外固定,术后第1天开始进行膝踝关节功能锻炼,术后2周后视手术切口愈合情况予以拆线。根据骨折固定的稳定性逐渐扶拐行走。

4临床随访通过患者术前、术后常规患肢行X线片检查骨折的愈合情况,记下完全负重时间，通过Johner-Wruhs方法来评价患肢功能,记录患肢是否存在切口感染、愈合延迟及断钉等情况，是否有其他并发症等。

5结果49例患者术后门诊及电话随访，平均随访12个月,临床愈合时间为10～24周。临床近期疗效以Johner-Wruhs方法评定功能,本组病例优38例,良7例,中4例,差0例,优良率为91.8%。2例发生表皮坏死，1例发生皮肤水泡,伤口延迟愈合，通过换药及相关理疗后手术切口自行愈合。其他病例均Ⅰ期愈合,未见深部感染及深静脉血栓的发生,均无畸形愈合,无骨筋膜室综合征发生。典型病例见图1。

a b

图1 患者男性，40岁，交通事故致右侧胫骨上段粉碎性骨折，伤后15d行手术治疗，采用MIPPO技术LCP固定。a.术前正侧位X线片;b.术后8个月正侧位X线片

讨 论

胫腓骨骨折大都是直接暴力所致，多发生于儿童和青壮年，由于小腿局部皮肤软组织条件较差，皮肤延展性差，皮下组织少，血供差，营养条件亦较差，术后发生切口感染、延迟愈合和骨折不愈合的可能性极大[4-6]。在术前需积极进行消肿、小腿制动及跟骨牵引等对症处理，一般在伤后7～10d安排手术，传统的切开复位内固定术常因考虑骨折的精确复位和内植入物放置及固定,需要将骨折端暴露，切口长，创伤大，同时骨膜剥离广泛,对胫骨血运破坏很大。其原理是利用钢板与骨间的滑动摩擦力来对抗骨折端外来的应力,通过螺钉的扭矩来获得骨折端稳定性,而粉碎性骨折时传统钢板会影响螺钉的抓持力和加压钢板固定的稳定性[7],并且骨折端长时间的操作会导致软组织的损伤及水肿，并且局部皮肤坏死、感染、关节功能受限等并发症发生率很高[8]，这些因素均影响骨折愈合。

MIPPO不同于传统意义上的内固定加压钢板，而是一种内置式外固定支架。其内植入物由接骨板装置及锁定螺丝钉一起组成，具有内固定器的作用。在此种内固定器的结构中，作为基本应力传递的螺钉被锁扣于接骨板上。当应力从骨折处经螺钉颈部传递至内固定器时，因基本上不需要或者很少需要接骨板与骨接触[9-10],因此接骨板下方骨的血运能得到较好的保留,同时骨折处的血供得到保存,对血供干扰降到最低，有利于骨折愈合。钢板部分可紧密贴近骨膜，但不与骨面直接接触加压，通过钢板的桥接作用可保持胫骨的轴线及长度，维持正常力线，能够纠正旋转和成角畸形等问题。本组病例经锁定钢板固定后, 所有病例均未植骨，均未发生再骨折。采用MIPPO技术使手术切口减小，且分段，术后观察患者切口愈合好，无深部感染及皮肤坏死,均无畸形愈合。 由于软组织损伤较轻，术后小腿无骨筋膜室综合征发生。49例患者中有1例发生浅表感染,通过常规抗炎，加强换药后最终愈合。2例发生表皮坏死，1例发生皮肤水泡,通过换药及相关理疗后手术切口自行延迟愈合。其他病例均Ⅰ期愈合。LCP钢板固定的稳定性依靠螺丝钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持,固定较可靠,同时避免了螺钉的脱出及滑动,允许患者早期活动,尤其适合老年骨质疏松的患者及粉碎性骨折的患者,本组患者使用后,无一例发生钢板松动及外露,说明LCP钢板通过MIPPO技术治疗胫骨骨折,是一种有效的方法[11-12]。

MIPPO技术使得骨折内固定稳定的同时能尽可能减少对皮肤的多次损伤，减少软组织缺血、低氧、感染的发生，通过间接复位，减少对骨膜血供的破坏，并且技术上极大促进了损伤组织的修复和患肢结构和功能恢复。本组病例术前均采用跟骨牵引，尽量恢复下肢的大体力线及纠正成角畸形，术中在插入钢板前需要先对关节端骨折块作固定,然后维持复好后的体位,再在胫骨前外侧只需作2～3cm长的小切口,在插入钢板前骨折应注意需正确复位并维持,为达到关节骨折块之间的加压作用,在骨折附近可以使用拉力螺钉临时固定,以确保复位的骨折块能够被LCP钢板所桥接固定和减少骨折延迟愈合等情况的发生。如果复位有困难,C臂透视发生成角，可以借助复位钳或者打入Schanz螺钉及提拉装置来复位。在拧入提拉装置时，需要仔细观察螺丝钉顶端的进入位置,当到达接骨板前,应停止使用动力工具,以免损坏自攻螺钉在骨内产生的螺纹。插入钢板时需要注意与骨面尽量贴合。为了防止软组织的嵌顿造成的损伤，为了LCP固定较稳定及尽可能减少对软组织的破坏，钢板在使用前己经进行了预弯。在远离骨折端的部位，骨膜外、深筋膜下插入LCP钢板,钢板平整贴附于胫骨外髁,应对骨膜无压迫,最大限度地保护骨折部的局部血运,减少了对周围软组织的损伤,骨折易愈合，为了使钢板的近端能够安放在正确的位置，需要对胫前肌附着处作适当的剥离。胫骨髁部位，螺钉需要精确复位,角度正确,这样可以减少对关节面软骨和动脉的损伤，真正达到微创的目的，钢板的近端如果与骨面贴合不紧，会造成钢板与皮肤摩擦，造成皮肤破损,钢板穿出皮肤，术中应用C臂透视机透视调整可尽量减少上述不良后果的发生。

综上所述，只有熟练掌握LCP应用原则，结合MIPPO手术技巧, 选择合适手术时机、良好复位、关节面解剖重建、恰当修复策略，才能更好地对骨折端的血运和软组织进行保护,使钢板固定更牢靠，同时减少创伤，降低感染发生等并发症，可以取得良好的治疗结果。

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