全科住培医师职业倦怠与离职意愿的相关性研究

黄蕾+胡世钰+汪浩+崔海松+靳令经

摘 要 目的：了解全科規范化培训的住院医师（住培医师）职业倦怠和离职意愿的现状，分析人口社会学因素和职业倦怠对全科住培医师离职意愿的影响。方法：2017年，采用完全随机抽样法在全国10所住院医师规范化培训基地中抽取135名全科住培医师进行职业倦怠和离职意愿问卷调研。结果：135名住培医师的离职意愿总分为（18.07±4.120）分，其中62人（45.92%）离职意愿很高或较高；职业倦怠3个分维度得分依次为情绪枯竭（17.76±6.188）分，去人格化（7.02±3.835）分和个人成就感（26.77±8.098）分。单因素方差分析显示有工作经历和已规培时间长的住培医师离职意愿总分高于无工作经历和规培时间较短者（P<0.05）。离职意愿与情绪枯竭（r=0.393）和去人格化（r=0.310）呈显著正相关（P<0.01）。分层逐步回归分析显示，在与离职意愿总分相关的因素中，工作经历与已规培时间的效应显著；引入职业倦怠的3个分维度后，工作经历和已规培时间对离职意愿总分的预测效益仍显著。在控制人口统计学变量后，情绪枯竭对离职意愿总分所解释的方差变异量为0.130（P<0.001）。结论：中国全科住培医师的离职意愿相对较高，且随工作年限增长而升高，职业倦怠对全科住培医师的离职意愿有显著预测作用。建议从个人层面、组织层面和社会层面三管齐下，提高全科住培医师的职业认同感，从而预防其职业倦怠，降低离职意愿。

关键词 职业倦怠；离职意愿；住院医师规范化培训；全科医学

中图分类号：R192.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）24-0007-04

Study on the relation of job burnout and turnover intention in the resident physician of general standardized training program

HUANG Lei1，4， HU Shiyu2， WANG Hao3， CUI Haisong4， JIN Lingjing5（1.Department of Medical Education，Tongji Hospital of Tongji University， Shanghai 200065， China； 2.Tongji University School of Medicine， Shanghai 200092， China； 3.Department of Special Medical Services，Tongji Hospital of Tongji University， Shanghai 200065， China； 4.Department of Psychiatry， Tongji Hospital of Tongji University，Shanghai 200065，China； 5.Department of Neurology， Tongji Hospital of Tongji University， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the status of job burnout and the turnover intention in the resident physician of general standardized training program and to analyze the influence of demographical and sociological factors and job burnout on the turnover intention of the resident physician of general standardized training program. Methods： The investigation of job burnout and the turnover intention was carried out in 135 resident physicians of general standardized training program selected from ten training bases using random sampling method in 2017. Results： The total score of turnover intention was 18.07±4.120. The relatively or extremely high scores of turnover intention was found in 62 （45.92%） physicians . The scores of three dimensions of burnout were 17.76±6.188 for emotional exhaustion， 7.02±3.835 for depersonalization and 26.77±8.098 for personal accomplishment. One-way analysis of variances showed that higher score of turnover intention was found in the resident physicians with work experience and longer training than those without work experience and with shorter training （P<0.05）. The positive correlation was found between turnover intention and emotional exhaustion （r=0.393， P<0.01） and depersonalization（r=0.310， P<0.01）. Hierarchical stepwise regression analysis showed that work experience and training times had obvious significance on the scores of total turnover intention. After drawing the three dimensions of job burnout into regression， work experience and training time also had prediction on the scores of every dimensions of turnover intention and only emotional exhaustion dimension had positive prediction on the scores of total turnover intention. After controlled the demographic variables， emotional exhaustion explained the variation rate of 0.130 to the score of total turnover intention（P<0.001）. Conclusion： The turnover intention of Chinese resident physician of general standardized training program is relatively high， and with the increase of working years， job burnout has a significant predictive effect on the turnover intention of the resident physician of general standardized training program. It is suggested to improve occupational identity of the resident physician of general standardized training program to prevent the job burnout and reduce turnover intention from individual， organizational and social levels.endprint

KEY WORDS standardized training residents； general practice； turnover intention； job burnout

住院医师规范化培训医师制度（简称住培制度）是医学人才培养制度改革的重要组成部分，其设置的目的是经过标准化培训，培养出质量比较一致的医师，同时提供匹配庞大人口需求的医疗人才以及降低城镇与农村地区的医疗设施的巨大差距。该制度作为我国医学生成为医生的必要之路，最早于2010年在上海及其他几个试点城市实行，并将在2020年前普及到全国其他城市[1]。

为扭转我国专科医学与全科医学发展不平衡、初级卫生保健服务严重不足、基层医疗人才严重不足、医疗资源配置不合理和医疗费用上涨的现况，实现人人享有基层医疗卫生保健的目标，国家提出根据需求分层培养医学人才，出台关于全科医学制度的指导意见，提倡大力推进全科医学教育，培养一批训练有素的全科医师[2]。住培制度目前已在全国推行并成为临床医学人才培养的主要模式，2011年7月发布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，标志着全科医师的培养制度化，全科医学人才的培养已经成为医疗卫生事业发展和实现医疗卫生体制改革目标的重要战略问题[3]，全科规范化培训的住院医师（简称住培医师）占住培医师总数的比例逐年增加，必将成为初级卫生保健的中坚力量。

然而，由于社会和病患对全科医师的认同度较低，缺乏配套的管理和激励机制；且住培医师年轻，工作和学业压力大，经济负担重，作为“社会人”在医院工作，个人归属感和安全感比较缺乏，容易产生职业倦怠，需给予特别关注[4]。该群体的职业倦怠不仅会影响他们的工作热情，派生对工作的厌倦感，降低工作满意度，还会诱发他们产生离职意愿或行为[5]，影响患者安全和基层卫生保健目标的实现。目前，国内有关全科住培医师离职意愿的相关研究较少。因此，本文对全国10所住院医师规范化培训基地的全科住培医师进行了问卷调研，了解该群体的离职意愿，并探讨职业倦怠对其离职意愿的影响，以期能为降低该群体的离职意愿提供对策。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年，收集全国10所住院医师规范化培训基地的135名全科住培医师为研究对象，其中来自上海地区的住培医师66名（48.88%），非上海地区69名（51.12%）；年龄22～31岁，平均（26.63±1.66）岁；未婚116名（85.92%），已婚19名（14.07%）；本科学历126名（93.33%），硕士研究生学历9名（6.66%）；已规培1年28名（20.74%），2年68名（50.37%），3年39名（2.22%）；进入规培前有工作经历23名（17.03%），无工作经历112名（82.96%）。

1.2 研究工具

1.2.1 职业倦怠量表

采用李超平翻译修订的马氏工作倦怠量表-服务行业版（Maslach burnout inventory-human services survey，MBI-HSS）[6]評估职业倦怠状况。该量表共22个条目，包括情绪枯竭（emotional exhaustion，EE）、去人格化（depersonalization，DP）和个人成就感（personal accomplishment，PA）3个分维度。釆用0～6（从来没有～每天都有）7级评分，“情绪枯竭”和“去人格化”2个维度得分越高，表示工作倦怠程度越重。“个人成就感”得分越高表示职业倦怠程度越轻。该量表的Cronbachs a系数为0.853。

1.2.2 离职意愿量表

采用崔来意制定的离职意愿量表（turnover intention questionnaire，TIQ）[7]评估离职意愿状况。该量表包括6个条目，条目1和条目6构成离职意愿I，表示辞去现在工作的可能性，条目2和条目3构成离职意愿Ⅱ，表示想要寻找其他工作的动机，条目4和条目5构成离职意愿Ⅲ，表示获得其他工作的可能性[8]。问卷釆用5级计分，前3个条目中，1表示“从未如此”，5表示“总是如此”；后3个条目中，1表示“极不可能”，5表示“很有可能”；得分相加，即得离职意愿总分，总分越高离职意愿越强烈。离职意愿总分可能的得分范围为6～30分，将离职意愿以6～12分、13～18分、19～24分、>24分为判断标准，分别为很低、较低、较高、很高4个等级[9]。该量表的Cronbachs a系数为0.6775。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 离职意愿现状

135名受试全科住培医师离职意愿总分平均为（18.07±4.120）分，其中很低12名（8.88%），较低62名（45.93%），较高53名（3 9 . 2 6 %），很高8名（5 . 9 3 %）。归纳认为离职意愿很低或较低者占54.81%，离职意愿很高或较高者占45.92%。

2.2 人口社会学因素对离职意愿的影响

以离职意愿总分为因变量，分别与各项人口社会学信息进行差异性检验，显示有工作经历、已规培时间越长的全科住培医师离职意愿总分均较高（P<0.05）；性别、婚姻状况和最高学历对全科住培医师离职意愿总分差异不显著（P>0.05），见表1。

2.3 职业倦怠对离职意愿的影响

职业倦怠的3个分维度得分依次为情绪枯竭（17.76±6.188）分，去人格化（7.02±3.835）分，个人成就感（26.77±8.098）分；离职意愿总分为（18.07±4.120）分。将职业倦怠的3个分维度与离职意愿总分进行相关分析，发现离职意愿与情绪枯竭（r=0.393）和去人格化（r=0.310）呈正相关（P<0.01），与个人成就感无关（r=-0.143，P>0.05）。endprint

2.4 离职意愿影响因素的回归分析

在控制了对离职意愿可能有影响的人口统计学变量之后，采用分层回归分析法分析职业倦怠对全科住培医师离职意愿的预测作用（表2）。以离职意愿总分作为因变量，将人口统计学变量（工作经历、已规培时间）作为第一层变量，将职业倦怠的3个分维度作为第二层变量，得出标准回归系数，并分别计算两层变量之间R2产生的变化以及这种变化的F检验值，同时考察？R2是否有可靠的提高。结果表明，在与离职意愿总分相关因素中，工作经历和已规培时间的效应显著。引入职业倦怠各分维度后，工作经历和已规培时间对离职意愿的预测效益仍显著。在职业倦怠各分维度中，仅情绪枯竭对离职意愿有显著的预测作用，且呈正相关。在控制了人口统计学变量之后，情绪枯竭对离职意愿所解释的方差变异量为0.130（P<0.001）。

3 讨论

3.1 离职意愿的影响因素分析

本研究中，45.92%的受试全科住培医师离职意愿很高或较高，高于国内临床专科医师19.2%的调查结果[10]，提示我国全科住培医师的离职意愿不容乐观。随着住培制度推广和健康中国2030规划出台，全科住培医师的需求量激增，与此同时，现有全科住培医师队伍中的离职意愿却明显高于专科医师。究其原因可能因为目前我国在全科医学的学科建设方面还比较薄弱，全科医师的待遇与专科医师相比有相当大的差距，社会各阶层对全科医学、全科医疗和全科医师的认识依然不够全面，所以政府对于全科医学在硬件配置、人员配置、教育培训模式、双向转诊机制等方面的支持力度还需加大[11]。

有工作经历、已规培时间越长的全科住培医师离职意愿总分均较高，与美国一项关于外科住培医师离职意愿的研究结果相同[12]。这可能因为在住培开始之初，年轻医师对自己的职业生涯尚未形成清晰的认识。然而，随着规培的推移，他们更深入的体验到作为一名全科医师的角色定位和所需承担的责任义务，尤其是在工作中遇到挫折和压力无法得到有效的解决，因工作琐事影响临床技能的提升，或工作成就感低于预期时，就会逐渐降低他们对全科医师职业的认同感，造成离职意愿增加。而有工作经历的全科住培医师，可能因更了解全科医师的工作状态，存在更多的负性认知。研究还发现，职业倦怠中的情绪枯竭维度对全科住培医师的离职意愿有正向的预测作用，这与国外学者的相关研究结果相似[13-14]。情绪枯竭被认为是职业倦怠的核心表现[15]，本研究也证实其对离职意愿影响显著。医患关系缺乏信任、工作量大、报酬不合理等因素容易使全科医师降低职业认同感，导致情绪枯竭。而这类消极的情感反应会影响全科住培医师的工作积极性，产生逃避心理[16]，也容易引起焦虑、抑郁等心理问题，以及疲倦、胃肠道不适等生理应激反应，从而导致离职意愿的形成[17]。

3.2 缓解职业倦怠，降低离职意愿的建议

3.2.1 个人层面

全科医学在我国的发展还比较缓慢，但其他国家的实践已证明其在整个医疗体系中的重要地位。我国的新一轮医疗改革也将大力推进全科医学的发展，提升全科医师的待遇和社会认可度。因此，全科住培医师应坚信全科医学的光明前景，以积极的态度投入到住院医师规范化培训中，在临床技能提升的同时获得职业认同，避免因职业倦怠而产生离职想法。另外，全科住培医师需探索个人应对职业倦怠的有效方法，遇到无法解决的困难可及时向他人倾诉或向组织求助，工作之余积极参与各类文体活动，注意劳逸结合缓解压力。

3.2.2 组织层面

繁琐的日常工作、培训体系不完善、缺乏组织支持是造成全科住培医师高职业倦怠和离职意愿的重要原因之一。妥善处理工作和培训间的关系，避免因工作超负荷而培训时间少所产生的情绪耗竭；不断完善全科住培医师的培训体系，提升社会卫生服务中心带教老师的教学意识和教学水平；将住培医师纳入医院的一份子，营造融洽、平等、尊重的工作氛围，关注他们身心健康和职业发展困惑，并给予支持和帮助。有研究表明，巴特林小组等方式能够有效缓解住培医师的情绪枯竭[18]，并在国外最早应用于全科医师培养，可探索将巴林特小组活动纳入全科住培医师的教学培养方案中。

3.2.3 社会层面

较低的社会认可度和自我成就感是导致我国全科医师职业认同感低于专科医师的主要原因之一。因此，政府首先应该加快分级诊疗制度的健全完善，同时加大对于全科医疗在人力、财力、物力等各方面的投入，保障全科医师的待遇，改善硬件设施和社区卫生服务中心的工作环境，合理配置人才资源，避免全科医师过少、工作过于繁重导致的超负荷工作[19]，从而提高全科医师的吸引力，避免人才流失。此外，政府与媒体配合，正面宣传分级诊疗制度与全科医学的必要性，纠正患者的错误认知；加强医教联动，提高全科医师的诊疗水平，建立社会各界对全科医师的信任。通过上述举措，提升全科住培医师的自我成就感与职业认同感，从而降低其离职意愿[20]。

4 结论

本研究基于全國多中心开展调研，结果提示我国全科住培医师的离职意愿高于其他医师群体，工作经历、规培时间和职业倦怠对职业医师有显著的预测作用。建议从个人层面、组织层面和社会层面三管齐下，通过改变个人观念、优化组织管理、加强政策保障等方面，提高全科住培医师的职业认同感，从而预防其职业倦怠，降低离职意愿。今后将进一步扩大研究样本量，并探索干预职业倦怠和离职意愿的有效途径。

参考文献

[1] 徐书贤. 陈昕煜： 规培是医生成才必由之路[J]. 中国医院院长， 2015（11）： 48-49.

[2] 杨政雄. 全科医生培养面临的问题分析[J]. 当代医学， 2013， 19（5）： 25-26.endprint

[3] 线福华， 路孝琴， 吕兆丰. 全科医生培养模式及其实施中相关问题的思考[J]. 全科医学教育研究， 2012， 15（8）： 2498-2501.

[4] 陈晓云. 广州市全科医生规范化培养现状及对策研究[D]. 广东： 南方医科大学， 2016.

[5] 常璇. 全科医生工作满意度、职业倦怠与留职意愿的关系研究[D]. 山东： 山东大学， 2015.

[6] 李超平， 时勘， 罗正学， 等. 医护人员工作倦怠的调查[J]. 中国临床心理学杂志， 2003， 11（3）： 170-172.

[7] 任霞. 马氏工作倦怠量表-服务行业版（MBI-HSS）修订及工作倦怠影响因素研究[D]. 北京： 首都医科大学， 2007.

[8] 谈玥. 南京市三甲医院护士工作倦怠的状况与社会支持的相关性研究[D]. 南京： 南京中医药大学， 2009.

[9] Pines A， Aronson E. Career bumout： Causes and cures[M]. New York： Free Press， 1988.

[10] 林少煒， 柴文丽， 林秀蓉， 等. 临床医生离职意愿及其影响因素分析[J]. 现代预防医学， 2014， 41（3）： 470-473.

[11] 葛运运， 徐静， 周亚夫， 等.我国全科医学发展历史与现状分析[J]. 中国全科医学， 2013， 16（7A）： 2201-2203.

[12] Gifford E， Galante J， Kaji AH， et al. Factors associated with general surgery residents desire to leave residency programs： a multi-institutional study[J]. JAMA Surg， 2014， 149（9）： 948-953.

[13] Pantenburg B， Luppa M， Konig HH， et al. Burnout among young physicians and its association with physicians wishes to leave： results of a survey in Saxony， Germany[J]. J Occup Med Toxicol， 2016， doi： 10.1186/s12995-016-0091-z. eCollection 2016.

[14] Moreno-Jimenez B， Galvez-Herrer M， Rodriguez-Carvaja R， et al. A study of physicians intention to quit： the role of burnout， commitment and difficult doctor-patient interactions[J]. Psicothema， 2012， 24（2）： 263-70.

[15] Maslach C， Leiter MP. Understanding the burnout experience： recent research and its implications for psychiatry[J]. World Psychiatry， 2016， 15（2）： 103-111.

[16] 谭朝霞， 邹颢宇， 刘怡素， 等. ICU护士职业倦怠及其与离职意愿的相关性调查[J]. 海南医学， 2014， 25（11）： 1695-1697.

[17] 段应龙， 吴小霞， 钟竹青， 等. 护士职业认同、职业倦怠对离职意愿影响的研究[J]. 中国护理管理， 2017， 17（3）： 368-373.

[18] 范恩芳， 严燕. 上海浦东远郊社区全科医生职业倦怠与离职意愿现状[J]. 职业与健康， 2017， 33（11）： 1473-1477.

[19] 黄振鑫. 广州市社区卫生服务中心职工职业倦怠与工作满意度、离职倾向关系的研究[D]. 广东： 广东药学院， 2013.

[20] 常广明， 王硕， 孟德昕， 等. 全科医生离职倾向水平及影响因素研究[J]. 中国全科医学， 2016， 19（25）： 3008-3012.endprint