免疫干预治疗儿童白塞病1例并文献复习

刘文东 曲宝明 矫 岩 李 红

青岛大学医学院附属青岛市市立医院东院儿科，山东青岛 266071

白塞病是以反复发作口腔溃疡合并有外阴溃疡、眼虹膜炎、皮肤红斑或结节、针刺试验阳性4项中2项而诊断的多系统损害综合征，病因不明，现认为系在感染等外源性因素诱发下，具有遗传背景的个体发生免疫紊乱。目前无有效的根治方法，可局部及对症治疗，也可全身应用非甾体抗炎药、糖皮质激素或免疫抑制剂干预治疗。本病预后差异大，大部分患者呈良性过程，但发生中枢系统损害、大动脉瘤破裂或消化道孔可致死。本病好发年龄为16～40岁，在儿童少见，因其无特异的实验室检查，主要依靠临床症状判断，故易漏诊误诊。本文回顾性分析我院收治的1例白塞病患儿的临床资料，探讨儿童白塞病的临床特征、诊断、治疗及预后。

1 临床资料

患儿，男，3.5岁。因“反复发作口腔溃疡3次”于2017年6月23日入院。患儿入院前1周有手足口病病史。患儿2个月前自诉双眼模糊、痒感，之后出现双眼睑、面部红肿，皮肤痒感，伴发热、咳嗽，体温最高达38.5℃，3 d后热退，出现口腔黏膜、舌下、上颚等部位多发疱疹、溃疡，无外生殖器及肛门溃疡，无四肢关节肿痛，无恶心，无呕吐，无腹痛，无腹泻，无头痛，无血尿及泡沫尿，发热时无畏寒、寒战，无抽搐，咳嗽无痰，在当地医院给予静滴维生素C及头孢霉素、青霉素等抗感染及口服止咳糖浆、感冒药治疗5 d后好转。1个月前患儿再次发热，上述症状再次发作，又去当地医院给予静滴维生素C及头孢霉素类消炎药后好转。5 d前患儿再次发热，并出现口腔黏膜、舌下、上颚等部位多发疱疹、溃疡，口唇皲裂伴渗出，外生殖器及肛门多发溃疡，于当地医院再次给予头孢霉素消炎治疗5 d，症状无缓解，口腔黏膜肿胀糜烂，表面可见白色膜状物，肛周及阴茎周围溃疡面积增大，畏食、流涎，睡眠差，大小便无异常。为求进一步诊治收入我科治疗。入院查体：体温37.2℃，神志清，精神欠佳，呼吸平稳，肤色红润，眼周、右耳垂下方皮肤可见少许结痂、斑片样色素沉着，口腔黏膜、舌下、上颚等部位多发疱疹、溃疡，口唇皲裂伴渗出，见血性结痂，张口困难，肛门、外生殖器见多发溃疡伴渗出，部分已结痂，大小不等。眼睑略浮肿，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，无压痛，未及包块，肝脾肋下未及，四肢关节无红肿、活动自如，病理征阴性。影像学检查：胸片未见异常。实验室检查：白细胞8.01×109/L，中性粒细胞69.3%，淋巴细胞22.5%。C反应蛋白（CRP）6.38 mg/L。降钙素原0.13 ng/ml。食物不耐受示：鸡蛋119.35 U/ml（正常值0～50 U/ml），不耐受。口腔黏膜分泌物培养未见细菌生长。真菌涂片未见霉菌孢子。尿、大便常规无异常。优生四项、生化全套、RF、ANA谱、红细胞沉降率、D-二聚体大致正常。免疫球蛋白示IgG7.22 g/L（正常值 7～19 g/L），IgA 0.956 g/L（正常值 0.7～4.0 g/L），IgE 155 IU/ml（正常值 0～100 IU/ml），淋巴细胞表型测定示CD3 72.6%（正常值61.1%～77.0%），CD4 36.0%（正常值 25.8%～41.6%），CD8 33.8%（正常值 18.1%～29.6%），CD4/CD8 1.07（正常值 0.98～1.94），NK 细胞2.7%（正常值8.1%～25.6%）。眼科会诊示双下睑倒睫，轻度充血，左眼角膜点状着染，眼底视盘边界清，色红润，黄斑区未见异常。皮肤科会诊考虑白塞病可能性大。根据2011年中华医学会风湿病学分会《白塞病诊断和治疗指南》[1]，本患儿有反复口腔溃疡并有外阴溃疡、眼病变、皮肤病变、针刺试验阳性4项中2项，诊断为白塞病。入院后即给予口腔护理、呋喃西林及红霉素软膏外敷口唇，维生素AD及氟康唑片混合外涂口腔、肛门保护粘膜，利多卡因外涂口腔及唇。托百士滴眼液、呋喃西林清洗会阴及肛门治疗。入院次日给予孟鲁司特钠4 mg qd、氯雷他定糖浆5 ml qn、匹多莫德7 ml bid调节免疫力治疗。患儿入院第3天，口唇结痂脱落，口腔黏膜红肿减轻，外生殖器及肛门溃疡收敛，入院第4天口腔溃疡及口唇肿胀愈合，外生殖器及肛门溃疡消失。病情明显好转出院。出院后继续口服孟鲁司特钠、氯雷他定、匹多莫德治疗，门诊随诊1年未再发作。

2 讨论

2.1 本病例特点

本患儿病史3个月，临床诊断明确，尚无重症多器官受累的表现，早期皮肤症状不典型，也未出现外生殖器及肛门溃疡，病情呈反复发作型，又系男孩，年龄仅3.5岁，导致早期的院外误诊误治。随病情进展，症状渐加重，符合白塞病的诊断。本次入院后的实验室检查未提供其他系统受累指征，但已显现食物不耐受，免疫球蛋白及淋巴细胞表型测定结果也均提示本患儿已存在免疫紊乱，因而应用免疫干预治疗是减少复发、稳定病情、预防进展的重要措施，本患儿经对症处理后症状减轻，给予免疫干预药物孟鲁斯特钠、氯雷他定、匹多莫德维持治疗。本患儿考虑属发病早期，联合应用免疫干预治疗后病情好转稳定，门诊长期随访，若加重或者反复复发，可加用非甾体抗炎药、沙利度胺或糖皮质激素治疗。本病例门诊随诊1年未再发作。

2.2 文献复习

2.2.1 一般资料 文献选择为采用中国知网及万方数据库检索，1915～2016年，实际检索出文献跨度为1994～2016年；检索关键词：白塞病、儿童。检索出24篇文章，其中3篇文章为病例重复，1篇为国外文章翻译不再统计，加本例统计后共67例[2-21]。其中，男孩37例，女孩30例。年龄跨度为1～15.7岁，≤6岁为20例，＞6岁为47例，平均9.1岁。

2.2.2 诊断标准中临床表现及其他并发症 ①口腔溃疡：所有病例均有该表现，其中以口腔溃疡为首发病例为54例（80.6%）；②外阴溃疡：根据文献描述，统计的67例中有32例出现该表现（47.8%）；③皮肤损害：共44例（65.7%），主要变现为皮疹，如斑丘疹、脓疱疹及各部位皮下结节等；④眼部损害：共23例（34.3%），表现为虹膜睫状体炎或者结膜炎；⑤针刺试验阳性共44例（65.7%）；⑥消化道症状：共 22例（32.8%），主要表现为大便隐血阳性、脓血便及腹痛，部分为肠型白塞病，肠镜见溃疡；⑦关节症状：共19例（28.4%），主要表现为膝关节、踝关节、髋关节等部位疼痛；⑧神经系统症状：共18例（26.8%），表现为头痛、头晕、病理征阳性；⑨心血管系统症状，根据文献描述，至少有12例（17.9%），主要为检查发现，如心肌酶高、心电图或心脏B超异常，严重者有心肌梗死、心脏占位。

2.2.3 实验室检查 ①血常规检查：根据文献描述，4例未报告。其余病例中白细胞升高有39例（61.9%），血小板升高有 23例 （36.5%），血红蛋白降低 9例（14.3%）；② CRP：12例未报告，其余病例中CRP升高有38例 （69.1%）；③红细胞沉降率：共56例（83.6%）；④免疫功能：共统计23例，其中3例正常（13.0%），IgA 升 高 20 例 （87.0%），IgG 升 高 20 例（87.0%），IgM 升高 9例（39.1%）。

2.2.4 治疗 以激素治疗为主60例（89.6%），非激素治疗7例（10.4%），非激素治疗主要为非甾体类药物及免疫调节剂。

2.2.5 预后 本病预后较好，共死亡2例（3.0%），随访病例56例，出现反复16例（28.6%），病情反复以发热、便血、眼部损害为主。

2.3 病例特点

统计的白塞病病例中，男孩略多于女孩，年龄为1～15.7岁。诊断标准中临床表现及其他并发症中，所有病例均有口腔溃疡，以此表现为首发病例占80.6%，支持1年内至少反复发作3次口腔溃疡为主要诊断，其余临床表现中，按比例依次为皮肤损害、针刺试验（与皮肤损害病例数相同）、外阴溃疡、眼部损害，其中皮肤损害比例大，针刺试验阳性率高。眼部损害诊断时比例最小，但病情反复可以进展出现。其他并发症中，按比例依次是消化道症状、关节症状、神经系统症状、心血管系统症状，消化道症状占主要地位，甚至会出现以消化道症状主要表现的肠白塞病；关节症状亦是不容忽视的相关诊断表现。实验室检查中，白细胞、CRP、红细胞沉降率、IgA、IgG是比例最高的项目，有助于白塞病的诊断及作出相应治疗，也有助于支持本病发病机制。治疗中糖皮质激素为首选，但不能忽视非甾体类药物及免疫调节剂的作用，有7例未使用激素而好转。本病预后较好，反复病例占28.6%，应注意长期随访及调节免疫。病例中死亡2例，均为多器官功能衰竭，发生严重并发症。

综上所述，儿童白塞病发病率虽很低，但在1岁以上各年龄段均可发病，临床表现多典型及多样化，除多部位溃疡病变，病变进展也可累及心脏大血管、神经系统以及消化、呼吸系统、关节等多个系统，为系统性疾病[22]。该病在儿童发病比较少，目前病因尚未明确，可能与感染有关，也有研究者认为本病是一种自身免疫性疾病，作为免疫反应的调节因子和炎性介质参与了本病过程，本病无特异的实验室检查，主要依靠临床表现去进行诊断，本病患者预后大部分很好，大部分对激素敏感。但减量或停药易复发，对激素无效者可改用或加用免疫抑制剂，由于本病隐袭性及儿童发病率较低，故临床易被忽视，因此对病史较长又涉及多系统损害的患儿，诊断时要详细询问病史、注意鉴别诊断，动态观察整个发病过程，以免误诊漏诊，本病应早期诊断与及时有效的治疗，定期随访，预防重要脏器并发症的发生。