创伤性膈肌破裂临床救治体会

全名莱

创伤性膈肌破裂在临床上少见, 大多数主要是由于工作伤和交通事故造成的, 因其伤情的隐蔽性和复杂性, 诊断较为困难, 易被延误诊断和治疗。而且常合并胸腹脏器损伤,呼吸循环功能障碍及休克, 处理不及时, 可导致严重后果,威胁患者生命安全。及时诊断和正确处理则是救治成功的关键。本院2000年1月～2017年1月共收治创伤性膈肌破裂患者36例, 现在对其临床资料进行回顾性分析总结。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2000年1月～2017年1月收治的创伤性膈肌破裂患者36例, 男29例, 女7例；年龄15～66岁；致伤原因：刃器伤7例, 钝性伤29例；急性膈肌破裂35例,陈旧性膈肌破裂1例；其中左侧膈肌破裂30例, 右侧膈肌破裂6例；形成膈疝21例, 合并肋骨骨折28例, 肺挫裂伤14例, 血气胸22例, 肝破裂5例, 脾破裂17例, 胃肠破裂11例, 胰腺损伤3例, 肾挫裂伤腹膜后血肿2例, 颅脑损伤4例, 脊柱及骨盆骨折6例, 急性呼吸窘迫症15例, 失血性休克23例。

1. 2 临床表现 膈肌破裂本身并无特征性临床表现, 其表现主要取决于合并何种脏器损伤, 损伤程度, 有无隔疝及疝入状况。主要包括：①呼吸功能障碍：由于膈肌功能减弱、肋骨骨折、肺损伤、血气胸、疝入胸腔的脏器压迫引起；②循环功能障碍、休克：由于失血过多、纵膈受压移位引起；③胃肠等空腔脏器疝入胸腔, 发生嵌顿与绞窄, 出现腹痛、呕吐、腹胀和腹膜炎刺激症等消化道梗阻或腹膜炎表现。36例患者中呼吸困难30例, 胸部闻及肠鸣音11例, 呼吸音减弱17例, 腹痛31例, 休克23例。

1. 3 治疗方法 所有患者入院后立即建立静脉通道、吸氧。借助B超X线、CT等对受伤部位伤情进一步判断, 同时对部分患者进行胸腹穿刺, 明确损伤部位。一经确诊患者均手术治疗, 其中经胸手术6例, 经腹手术28例, 同时经胸经腹切口2例。采用气管插管全身麻醉。对于有血气胸的患者,气管插管前先行胸腔闭式引流术引出胸腔内积气积血, 血氧饱和度低则机械通气。术中止血, 还纳腹腔脏器, 切除失活组织, 修补膈肌破裂口。记录治愈情况等治疗效果。

2 结果

36例患者中治愈34例, 死亡2例, 治疗有效率为94.4%。死亡患者中1例死于严重肝脾破裂, 失血性休克；另1例死于严重骨盆骨折、肾衰、DIC。术后1例并发膈下感染, 经膈下引流治愈。

3 讨论

3. 1 创伤性膈肌破裂的病因 根据致伤暴力不同, 膈肌破裂可分为穿透性损伤和钝性伤。穿透性损伤多由刃器致伤,钝性伤多见于交通事故和高处坠落, 产生较大的胸腹腔压力差, 当压力差达到一定程度时便会造成膈肌破裂。穿透性损伤裂口一般较小, 钝性伤裂口较大, 有时达10 cm以上, 常立即形成膈疝。由于左侧膈肌发育较右侧薄弱, 另外右侧有肝脏的缓冲保护, 因此膈肌破裂左侧明显多于右侧, 36例患者中左侧膈肌破裂30例, 右侧膈肌破裂6例。由于胸腔内负压,腹腔脏器自行疝入胸腔, 且不易回复。疝入的脏器压迫心脏、肺脏及纵膈, 影响呼吸循环功能。疝入的脏器可发生嵌顿、绞窄及坏死, 导致中毒性休克, 死亡率高达25%～60%［1-4］。

3. 2 创伤性膈肌破裂的诊断 创伤性膈肌破裂临床表现易被合并伤掩盖, 术前诊断困难, 若无隔疝, 则早期症状、体征都不明显, 为争取早期诊断, 减少误漏诊, 应注意以下几点。①对下胸部和上腹部刃器伤患者, 应考虑到为膈肌破裂发生的高危人群。临床上凡低于第4前肋骨、侧胸第6肋和后背第8肋以及脐以上的胸腹部贯通伤或盲管伤均应想到膈肌损伤的可能。②重视同时出现消化和呼吸系统症状的患者［5-8］。③详细进行体格检查, 胸部闻及肠鸣音是本病的特有体征, 一侧胸痛并向同侧肩部放射是膈肌破裂的典型表现,血胸或血气胸行胸腔闭式引流, 如引流液中含消化道内容物则可确定诊断。④胸部X线检查是最常用的辅助检查, 当胸部X线片可见膈肌抬高, 肋膈角变钝, 膈肌轮廓模糊, 膈上出现胃泡影, 纵隔向健侧移位, 应考虑膈肌破裂、隔疝。胸腹部CT是非常有用的检查项目, 可发现脏器移位。放置胃管,行上消化道造影有助于确诊。但由于本病多为多发伤, 伤情重, 多合并有休克, 不宜盲目做过多检查, 需在条件许可时进行。⑤手术时仔细探查两侧膈肌, 防止漏诊。

3. 3 膈肌破裂的治疗 创伤性膈肌破裂的患者, 常合并其他脏器的严重损伤, 故应分清主次, 先纠正创伤性休克, 保持呼吸道通畅, 先处理致命伤, 然后再行膈肌破裂修补术。由于膈肌不停的随呼吸收缩和舒张, 破裂的膈肌不能自愈。较小裂口的膈肌破裂当有腹压增高时裂口扩大而发生膈疝,所以膈肌破裂一经确诊, 需要手术治疗。手术路径主要根据损伤的情况和尽量减少手术损伤的原则来决定。以腹部脏器损伤为主的膈肌破裂, 宜采用经腹切口；以胸部脏器损伤为主的、右侧膈肌破裂应采用经胸切口；合并胸、腹脏器损伤均需手术者, 通过膈肌破裂口暴露不好时, 则分别开胸开腹。胸腹联合切口因为损伤大, 术后可能发生肋软骨炎, 胸廓稳定性欠佳, 对呼吸影响大, 原则上应避免［9-11］。

急性膈肌破裂, 一般都对合良好, 修复较易。缝合要牢固严密, 一般用7号或10号丝线全层间断褥式缝合。陈旧裂伤的患者, 易形成粘连和撕裂膈肌边缘萎缩变薄, 修复较难。可用自体阔筋膜或涤纶补片等人工材料修补。近几年来提倡使用胸腔镜或腹腔镜探查, 诊断率可达100%, 既可明确诊断, 又可在镜下进行修补。

创伤性膈肌破裂患者一般伤情较重, 常伴有呼吸系统并发症, 甚至呼吸窘迫症, 术后须注意监测生命体征、吸氧、呼吸支持, 必要时气管切开。此外, 应控制感染, 补充血容量,维持水电解质及酸碱平衡, 加强营养支持。

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