基于“诸内形诸外”思想以形论治斑疹之刍议※

2018-01-22 02:48黄彬洋黄大祥韩雨欣刘晓瑞张姗姗许必芳
中国民间疗法 2018年8期
关键词:温病气血

黄彬洋,白 洁,黄大祥,乔 敏,韩雨欣,包 锐,刘晓瑞,张姗姗,许必芳

(四川护理职业学院,四川 成都 610100)

关于斑疹的诊治,诸家各有论述,然多见于温病学家。斑疹是温病中的常见症状,中医认为其发病与热邪迫及营血有关。而笔者根据“有诸内必形诸外,观其外可知其内”,从斑疹的外形之松浮、紧束、大小及颜色之浅淡、深红、紫黑进行论治。兹介绍如下。

1 斑疹的基本概念及区别

1.1 斑疹的基本概念 《医学正传》载:“《内经》曰:少阴所至为疡疹。夫少阴所至者,言君火有余,热令大行,戊子戊午之岁也。在人则心主之,心火太过,则制己,所胜而烧烁肺金。盖肺主皮毛,故红点如蚤之状,见于皮肤之间,心火侮而乘之之色也,名曰瘾疹;或伤寒温热病而发斑,斑如锦文者,名曰发斑,皆热毒之所致也。其证有阳毒,有阴毒,是皆冬应寒而反温,人受不正之气,故至春夏而发为斑烂,夫阳脉浮数而阴脉实大者,名为温毒。或为内外结热极深,舌卷焦黑,鼻若烟煤,狂言见鬼,面赤而斑烂者,名为阳毒。如温病下之太早,热气乘虚入胃,或下之太迟,热病郁积胃中,或医者误用热药过多,胃气热甚,及内伤热病,虚火燔灼肺之间,皆能成发斑也。是故发赤斑者半生半死,发黑斑者九死一生。”[1]斑疹一词最早见于《黄帝内经》,然而对斑疹的深入研究则在明清时期。斑疹归属于“温病”范畴,是温病的重要体征。斑与疹是两种不同的形态,因其可以伴随出现,故古代医籍每举斑以赅疹,或统称斑疹。斑与疹,是发热时肌肤上出现的红色皮疹。斑即出现在肌肤表面的红色皮疹,其点大成片,有触目之形,而无碍手之质,压之不褪色;点小呈琐碎小粒,形如粟米,突出于皮面,抚之碍手者为疹。

1.2 斑疹的联系与区别 中医认为斑与疹的发生离不开热邪,火热之邪深入营血,火热熏灼导致血液不循常道,外溢于肌肤,遂成斑疹。正如章虚谷所说:“热闭营中,故多成斑疹。”然而斑与疹的发病机制却有所不同,阳明热炽,内迫营血,血从肌肉外渍,则形成斑;往往有灼热、烦躁、口渴、舌绛、苔黄、脉数兼见闷瞀、耳聋等症状,故治宜清营凉血,入营当以凉营为主,除此之外仍应设法透热外出。故叶天士在治疗过程中使用大量的清营养阴之品,在此基础上适当加入一些轻清宣透之品,促使营热外透而解。这也是叶氏“入营犹可透热转气”治则的具体应用。如邪热郁肺,内窜营分,从肌肤血络而出,则形成疹,常常表现为一切壮热之象,兼见胸闷、咳嗽、咳痰等肺部表证。故治疗初期宜辛凉清解。然“疹属热与痰在肺,发则痒疴不仁,多兼风湿之殊”。故解表不忘祛痰,祛风不忘祛湿,此乃治疹之大法。故有“斑出阳明,疹出太阴”及“斑为阳明热毒,疹为太阴风热”一说[2]。

2 从形色治疗斑疹的理论依据

“视其外应,以知其内脏。”外在皮肤毛窍的病态表现,都是内在脏腑不调的反映,所以中医善于运用“司外揣内”的方法认识疾病的内在本质。由于病机与体质的不同,故斑疹的临床表现错综复杂。疹形有松浮、紧束、大小之别,疹色有浅淡、深红、紫黑之异。斑疹形态与色泽的差异实际上就是热毒轻重、气血津液盛衰、气血瘀畅的外在表现,因此须观察与分析斑疹的不同临床表现,确定病因病机。既然从斑疹的色泽形态可以辨别病势的轻重及判断预后的良恶,故将其作为临床辨证要点具有合理性。

3 从形色诊治斑疹的具体思路

3.1 从疹形与疹色辨别病情 斑疹形态的“松浮紧束”与色泽的深浅对临床辨证及判断预后极为重要。从疹形来看,斑疹松浮洋溢,如洒于皮面者,为邪毒外泄,预后大多良好,属顺证;此为外解里和的佳象,常表现为红、活、荣、润,斑疹分布稀疏均匀,毒邪轻浅,神情清爽,透发热势下降,故叶天士称斑疹“宜见不宜多见”。“宜见”指斑疹稀疏,示邪热外透,“多见”指斑疹稠密,示热毒深重。斑疹紧束有根,从皮里钻出,如履透针,如矢贯的,则为热度深伏有根、锢结难出之象;斑出热不解,或甫出即隐,神智昏愦,肢厥脉伏,为正不胜邪、毒火内闭之险恶征象,主预后不良。从疹色来看,血之体本红,血得其畅,则红而活,荣而润,敷布洋溢,是疹之佳境。色淡红而润为血热,深红较淡红为稍重,色艳红如胭脂为血热之极,较深红为更恶,紫赤类鸡冠花为热度深重的表现,色黑为火毒极盛,为最凶险之象[3]。如其黑而光亮,虽属热胜毒盛,但气血尚充,依法治之,尚可救治;若黑而隐隐,四旁赤色,为火郁内伏,气血尚活;若黑而晦暗,则为元气衰败而热毒锢结的征象,预后不良。总之,斑疹色泽越深,则病情越重,总结起来就是“红轻、紫重、黑危”。但不论何色,总以润、泽、荣、活者为佳,因其正未大伤,气血尚活,若干晦不荣者,则为热度锢结,气血滞而不畅,病多危重。根据斑疹在形态、色泽、疏密程度及脉象的不同,可以看出其热邪的深重、病势的顺逆、部位的深浅、精气血津液的亏损程度及疾病的预后状况等,故其对于温病斑疹的辨治具有重要意义。

3.2 从疹形与疹色确立治法 从疹形来看,斑疹松而且浮,洒于皮面,或红,或紫,或赤,或黑。此为正气尚胜,热毒有外泄之象,故虽有恶证,亦不足为虑,治宜透热转气。透发的快慢,与正气盛衰及邪毒深浅有关。正气愈足,则透发愈快。若疹出紧束有根,如从肉里钻出,其色青紫,宛如浮萍之背,见于胸背,此为邪热闭伏于里而不得外出之象,故治宜大剂清瘟败毒饮加行血通络之品,清热解毒,凉血散血。从疹色来看,其治疗亦不外清热凉血解毒,予清瘟败毒饮加减,以透邪外泄。因为斑属于阳明热邪迫于血分,其点大成片,有触目之形,而无碍手之质,压之不褪色,所以治斑宜清胃泄热,凉血化斑。临床须将凉血止血药与活血散瘀药合理配合,酌情加入养胃益气之品使凉血止血而不留瘀,活血散瘀而不动血,故叶天士在《温热论》中阐述道:“大凡看法,卫之后方言气。营之后方言血。在卫汗之可也,到气宜可清气,乍入营分,犹可透热,仍转气分而解,如犀角、玄参、羚羊角等物是也,至于入血,则恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物是也。”[4]如果夹斑带疹,则以化斑为主,兼以透疹。如里实壅盛,斑疹蔽伏不透,宜通下腑实。正如余霖所言:“火者疹之根,疹者火之苗,如欲其苗之外透,非滋润其根,何能畅茂,一经表散,燔灼火焰,其死者比比然。”[3]而疹属于太阴风热内窜血络,其点小呈琐碎小粒,形如粟米,突出于皮面,抚之碍手,压之褪色,所以治宜辛凉清解,疏卫开郁。如风疹、麻疹系邪在肺卫肌表,初起当以辛凉解表为宜,但亦不能发散太过。总之,斑疹的治疗既要注意祛除热毒病邪,在其初发之际,不可过用寒凉滋腻之品,以免邪热冰伏;更要注意的是不可妄用升提和滋补之药,误用必定会助长热势或者导致邪热闭阻气机,升降失调,气血上涌,出现吐血衄血之象,重者可出现痉厥抽搐、神昏谵语等危象。故《温病条辨》载:“太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,汗出过多者,必神昏谵语。发斑者,化斑汤主之;发疹者,银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶,倍元参主之。禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳。”[5]“得一份胃气,便得一份生机”,从历代医家的观点来看,脾胃在疾病的发生与发展过程中非常重要,尤其是对疾病的转归有重大的意义。所以在斑疹的治疗中要注意顾护脾胃之气,常用清泄肺热、健脾和胃的治法和药物,并佐养阴生津、补气益气、清热解毒之品。在临床实践过程中要注意辨证而后方可论治。只有这样,才可根治斑疹,否则斑疹会进一步发展为阴寒下伏、无根失守之阴斑,或者发展为湿热病邪、留恋气分之白瘖。

4 小结

不同的疾病有不同的发病原因,选择的治疗方案也不尽相同。历代温病学家对斑疹的认识虽然存在差异,但大都离不开清营解毒凉血、透热转气、兼顾脾胃的治疗大法,这对后世的临床诊断及处方用药具有非常重要的指导意义。依据形色诊治斑疹只是诸家学说中具有代表性的思路,关于疹脉的论述也十分丰富,所以临证时应该兼收并蓄,四诊合参,方为临床可法。

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