崔应珉应用五参汤加减治疗气阴两虚证心悸验案1例※

许亚辉，李 杰，通信作者：陈家旭

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

崔应珉教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，主要研究方向为藏象理论与临床应用，擅长治疗消化、呼吸、心脑血管等系统疑难杂症，谈论医理往往能执简驭繁，用药配伍清晰明了，临床治病30多年，尤其在治疗心血管疾病方面有独到的临床经验。笔者有幸跟崔应珉教授学习，现阐述其应用五参汤加减治疗气阴两虚证心悸的临证经验，与同道分享。

患者，女，23岁，以“心悸1年余”为主诉于2016年11月5日上午于河南中医药大学第三附属医院国医堂门诊就诊。患者诉1年前因实习工作紧张，久而早起醒来出现心悸，又偶感风寒发热使心悸症状加重，后于河南中医药大学第三附属医院急诊就诊，静脉滴注清开灵后体温降低，后反复出现低热症状，心悸症状无好转。经心电图、血液、心脏彩超检查，各项指标均正常。患者自诉此次生病对其心理上的打击较严重，此后经常感到心慌、紧张与害怕，虽经治疗但是均无明显好转，遂于我门诊部就诊。刻下症：患者心悸，紧张害怕，手指微颤，每遇情绪波动时症状加重，呼吸不畅，时感气短乏力，饮食尚可，习惯性便秘，偶有肛裂，小便微黄，夜晚偶有手足心热，月经量少、周期正常，舌质红，少苔，脉细。查体：发育正常，形体偏瘦，神情紧张，查体配合，面色微红，血压100/70 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)，其余心肺、腹部检查未见异常。

崔应珉教授认为该患者心悸时日较长，在心气已虚的情况下又复感风寒外邪，后又因惊恐情志所伤，迁延日久，故病情较为复杂。崔应珉教授认为，患者之前感受风寒，心悸症状加重，需要酌情清热解毒；当前患者心悸伴气短乏力，说明心气已虚；患者又感紧张害怕，每遇情绪波动时症状加重，需以镇惊安神作为辅助；习惯性便秘，偶有肛裂，小便微黄，夜晚偶有手足心热，月经量少、周期正常，舌质红，少苔，脉细等，均说明该患者有阴虚症状，且患者形体偏瘦，经检查其属于阴虚体质。该病辨证属气阴两虚型心悸。崔应珉教授认为当在益气养阴、清热解毒的基础上辅以镇惊安神，以五参汤加减治疗。处方用药：党参片30 g，玄参30 g，沙参30 g，丹参30 g，苦参20 g，生黄芪20 g，生地黄30 g，麦冬30 g，桂枝15 g，茯苓30 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，炙甘草15 g，7剂。水煎服，早晚温服。嘱患者忌熬夜，保持心情舒畅，平时练习八段锦作为辅助治疗。

二诊：上药服用1周后，患者前来复诊，诉心悸症状有所好转，但仍有发作，偶有肋间刺痛感，紧张害怕之感有所好转，呼吸较为顺畅，饮食尚可，便秘肛裂症状好转，小便微黄，夜晚偶有手足心热，舌质红，少苔，患者又诉常发青春痘。崔应珉教授在初诊五参汤加减的基础上加牡丹皮30 g，赤芍30 g，共7剂。水煎服，早晚温服。

三诊：1个月后，患者前来复诊，诉心悸、紧张恐惧情绪均有好转，便秘肛裂症状1个月内未复发。最近因学业繁忙，熬夜较多，遂感心悸症状复发，于是前来就诊。刻下症：心悸，每于夜晚入睡安静时心悸、紧张恐惧情绪加重，左脚足跟痛，纳谷可，小便调，舌质红，苔薄，脉细弦。崔应珉教授在之前五参汤加减的基础上调整处方：党参片30 g，玄参30 g，沙参30 g，丹参30 g，苦参20 g，龟甲胶20 g(烊化兑服)，生地黄30 g，麦冬30 g，桂枝15 g，茯苓30 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，炙甘草15 g，共6剂。水煎服，早晚温服。随访结果：半年内患者心悸、足跟痛等症状基本消失，睡眠良好，纳谷佳，二便调，舌脉正常。

按语：心悸属于中医病证名，首见于汉·张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，《伤寒论》中言：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”[1]《金匮要略》中言：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱者则悸。”[2]心悸的症状主要为患者时感心慌不安，心跳剧烈，不能自主，每遇情绪激动时症状加重，病情轻者，患者偶感心中惊悸，病情严重者则发为“怔忡”，甚至每日感到心中跳动不安。《济生方·惊悸怔忡健忘门》率先提出怔忡病名，认为惊悸乃“心虚胆怯所致”[3]，正如“惊自外至者也，惊则气乱，故脉动而不宁；悸自内惕者也，悸因中虚，故脉弱而无力”。怔忡常见的兼症主要有胸闷，气短乏力，呼吸不畅，甚则患者不能平卧，喘促不安，出现晕厥等。心悸的病因繁多，主要包括体虚久病，造成心失所养；《黄帝内经·素问》中言“乳之下，其动应衣，宗气泄也”[4]，虽然没有提到心悸病名，但是“其动应衣”处乃心脏搏动处，是体虚胸中宗气外泄的原因。七情所伤，忧思太过，心气郁结，或突遇惊恐，心神动摇不宁；饮食劳倦，平素饮食不节，喜食肥甘厚味，聚湿生痰，痰浊扰心，发为心悸，或平素耗伤阴精，心神不宁，或损伤脾气，脾虚运化无力，气血亏虚，心失所养；药物中毒，一些有毒的中药如附子、乌头，或者西药如锑剂、洋地黄等用量过度，损伤心气心阴而引发心悸；感受外邪，外界的风寒湿火、疫毒侵袭人体，或久病损伤心气，或疫毒逆传心包均可引发心悸。心悸的病机无外乎虚实两端，虚者有人体气血阴阳的亏虚，造成心神失养，正如《证治准绳·惊悸恐》载“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也”[5]，《丹溪手镜·悸》载“有气虚者，由阳明内弱，心下空虚，正气内动，心悸脉代，气血内虚也，宜炙甘草汤补之”[6]；实者有邪气、疫毒、痰火、水饮、瘀血等扰动心神，致心神不宁，《丹溪手镜·悸》载“有痰饮者，饮水多必心下悸，心火恶水，心不安也”“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”[6]。《医林改错》提出瘀血内阻能导致心悸怔忡，“心跳心慌，用归脾、安神等方不效，用此方百发百中”[7]。由此可见，心悸的辨证分型格外重要，既要分清病变的虚实，又要辨别本脏与他脏疾病，虚者当以养血安神为主，实证当以祛邪为主；若为久病虚实夹杂，病情较为复杂者，则当标本兼顾，攻补兼施。心悸临床常见证型有心胆气虚，心血不足，阴虚火旺，心阳不振，水饮凌心，痰火扰心，瘀阻心脉，邪毒犯心，临床需要辨证治疗，从证立方[8]。

五参汤是由浙江已故名医魏长春所制，本方的主要功能为益气养阴，清热解毒，主要由党参、玄参、沙参、丹参、苦参组成，现代临床主要用于病毒性心肌炎(正气虚弱、外感邪毒型)，伴有心慌，胸闷胸痛，气短乏力，口干，头晕，多汗，舌质暗红，舌苔薄白或薄黄，脉沉细或结代等。崔应珉教授在五参汤的基础上灵活化裁，治疗气阴两虚型心悸颇有疗效。本案所用方中党参性味甘平，具有补中益气、和胃生津的作用，用以治疗气短乏力，现代药理研究也表明，党参能够增强机体免疫力[9]。玄参性味甘苦咸，微寒，可清热凉血，解毒，滋阴降火，能治疗身热便秘，保护心脏，改善心律失常[10]。沙参味甘，微苦，性微寒，具有养阴清热、益胃生津的功效，还能增强心脏收缩力。丹参味苦，微寒，具有清心除烦、凉血调经之功效，《妇人明理论》曾言“一味丹参散,功同四物汤”，现代研究表明丹参能扩张冠状动脉，保护心肌，改善血液微循环[11]。苦参味苦，性寒，能清热燥湿，治疗便血，还能杀虫。龟甲胶味咸，入肾经而益肾健骨，能补血益心，跟部为足少阴肾经所过，根据“经脉所过，主治所及”，龟甲胶可治疗肾阴虚之足跟痛。生地黄性味甘苦凉，能治疗阴虚发热，月经不调，阴伤便秘等。麦冬性味甘，微苦，微寒，能养阴生津，清心除烦，治疗心阴虚等阴虚之证。桂枝性味辛甘温，能扶脾阳，助心阳，止悸动，温通经脉，助阳化气。茯苓性味甘淡平，能健脾利水宁心以治痰饮、心悸、失眠等。生龙骨性味甘涩平，入心经以治心神不宁、心悸失眠、镇静安神，入肝经以平肝潜阳。生牡蛎性味咸，微寒，入肝、胆、肾经，重镇安神，平肝潜阳，治疗心悸怔忡，失眠。炙甘草性味甘温，不仅能补益心气，治疗心动悸、脉结代，还能补益脾气，补益中焦。全方共奏益气养阴、清热解毒之功。

崔应珉教授认为随着现代生活节奏的加快、压力的增加，特别是青年女性，由于其独特的生理，情绪容易波动，易罹患情绪病。大多数心悸患者并没有明显的器质性病变，但是心悸、胸闷、气短的症状往往给患者造成极大的痛苦，随着病程的迁延，患者情绪易受影响，出现烦躁、失眠、焦虑的症状，耗伤人体的正气和阴津，失眠又加重阴津暗耗，使患者心悸症状加重，造成恶性循环。所以在临床用药时，崔应珉教授根据患者自身的体质，辨证处方，酌情添加养阴的药物治疗心悸，往往能取得较好的临床疗效。根据崔应珉教授的临床经验，五参汤加减以益气养阴、清热解毒之功治疗气阴两虚型心悸，能够改善患者的临床症状，提高其生存质量。但是笔者只选取了门诊1例心悸患者的病案进行分析，仍需要更多的临床验案证明其良好的功效，以及在临床中不断地摸索验证，发现五参汤更多的治疗效果，为临床治疗疾病提供更有效的处方用药。