PDCA循环管理模式在医院感染管理中的应用

程五琴,武志敏,张 玲

(山西省晋中市第二人民医院，山西 晋中 030800)

预防与控制医院感染是保障医疗安全的一项非常重要的工作，医院感染不仅关系患者安全，也关系医务人员的健康。2006年世界患者安全联盟在报告中指出，全球每年有数以亿计的患者由于接受医疗服务时发生感染而使治疗、护理变得更加复杂，导致有些患者病情加重，住院时间延长，甚者长期残疾或死亡。因此如何提高医院感染管理水平成为医院的重要课题，我院从2015年开始将各科室院内感染工作质量与绩效挂钩，并采用Plan-Do-Check-Act(PDCA)循环管理模式，取得了较好的效果，现报道如下。

1 完善体系，健全管理组织

医院感染管理贯穿医疗活动的全过程,涉及医院管理的诸多方面。我院建立了完善的医院感染三级管理体系，形成了上传下达的组织体系,充分发挥医院感染管理三级质控作用。在医院感染管理科指导监督下进行本科室的医院感染管理和监控工作[1]。

1.1 科室感染控制小组 研究证实，注重医院感染控制小组的建设与管理，有利于控制医院感染的发生[2]。我院各科室医院感染控制小组由科主任、护士长及本科室监控医师及监控护士共4人组成。负责本科室医院感染管理的各项工作。

1.2 监控医师职责 监控医师由临床经验丰富、防控意识较强、高年资的主治医师或住院总医师担任。负责医院感染监控及资料的收集与上报工作；负责管理住院医师填报“医院感染病例卡”和督促检查标本送检；全面了解科室感染管理动态。

1.3 监控护士职责 监控护士由主管护师或高年资护理人员担任。主要负责督促、检查本科室预防医院感染制度的落实情况,预防因护理不当造成的医院感染,督促本科室工作人员做好消毒隔离及无菌操作。

2 制定工作质量考核细则

《工作质量考核细则》中医院感染管理部分由医院感染管理科制定，院领导把关，下发全院各科室遵照执行，共由9部分内容组成。

2.1 医院感染质量控制要求 科室感染监控小组须认真履行职责，每月采用PDCA循环管理模式进行1次监控小组活动及效果评价，及时、真实、规范地记录；每月组织1次医院感染知识培训；医务人员须熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度、知识与技能，并严格执行；每月3日前将各类报表交回医院感染科。

2.2 职业防护要求 严格执行“标准预防”的原则，标准预防箱内防护用品按要求准备齐全，并明确无过期。职业暴露后及时采取措施并上报医院感染科。

2.3 重点部位感染的预防与控制要求 医护人员掌握、落实手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染的感染防控要点；定期对重点部位感染进行汇总、分析(手术部位感染按手术风险评估类别进行统计)。

2.4 消毒隔离要求 各种无菌技术操作符合要求；严格执行注射器“一人一针一管一用”；严禁在非清洁区域内进行无菌操作；清洁、消毒效果须监测并符合相关要求，监测结果不合格及时反馈。

2.5 医院感染病例监测要求 医院感染病例及时上报，无迟报漏报。医院感染病例记录本按时记录。有医院感染流行、暴发趋势时及时上报；定期对医院感染病例监测资料进行分析。

2.6 病房管理要求 病房定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面湿式清扫，遇污染时即刻消毒。患者出院、转科、死亡后及时做好终末消毒。

2.7 手卫生管理要求 医务人员手卫生方法正确；手卫生依从性≥95%，正确率100%，知晓率100%。

2.8 多重耐药菌感染的预防与控制要求 对多重耐药菌患者或定植患者，实施标准预防及接触隔离措施。隔离标识齐全，有隔离医嘱，出现多重耐药菌的科室应培训并记录；器械、器具及物品专人专用，并及时消毒处理，重复使用的物品一用一消毒。

2.9 医疗废物安全处理要求 严格按《医疗废物分类收集方法及要求》操作，使用医疗废物专用袋和利器盒,粘贴专用标识；医疗废物在产生地点分类收集存放，不得随意乱放；严禁医疗废物流失、泄漏、扩散。

3 实施细则的具体方法

(1)各科室监控小组根据《工作质量考核细则》进行常规活动，医院感染管理科每月底对各科室医院感染控制工作进行全面监督检查，对存在的问题予以书面反馈，持续改进。

(2)年初由医院感染管理科制订培训计划，下发科室，每月由科室自行组织，医院感染管理科不定时参加，给予培训指导，科室也可以根据本科室的实际情况，自行选择相应的课题进行培训。

(3)每月以《医讯》的形式，将医院感染监测情况及消毒隔离措施落实情况通报全院各科室，医院感染管理科针对出现的问题，认真分析讨论，并制定针对性的整改措施。

(4)医院感染管理科对各科室检查情况进行汇总扣分，将检查结果通报医院质控科，院领导在中层干部会议上以ppt的形式向主任护士长通报，并针对此情况进行奖惩，与各科室绩效挂钩。

4 小结

医院感染管理工作质量的高低取决于各科室的工作质量，为使科室感染控制工作有章可循，有规必遵，医院感染管理科制定统一的《工作质量考核细则》。每月不定期督查，发现问题及时进行现场指导及书面反馈，并限期整改，对再次出现的问题循环反馈，按照PDCA的方式，追踪到底，直至问题得到解决或有所改善。

PDCA的应用使科室感染控制工作逐渐步入了正轨，提升了各科室医务人员的理论水平和工作能力，有效提高了科室感染监控工作的质量，从而提高了全院感染管理工作的质量。