杜宝俊“生殖单元”学说探究

朱正川，闫朋宣，朱晓彤，韩烁烁，温仕德，刘 宇，杜宝俊

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

杜宝俊教授为中国中医科学院西苑医院不孕不育科主任，硕士研究生导师，从医数十余载，长期从事不孕不育相关疾病的临床、科研及教学工作，擅长治疗各种生殖疾患，特别提出了“生殖单元”学说及“夫妇同治”疗法。笔者作为杜宝俊教授的学生，现将“生殖单元”学说和“夫妇同治”疗法介绍如下。

1 “生殖单元”学说的提出与内涵

不孕症(Infertility)是指有生育要求的夫妇，规律性生活，未避孕1年而未孕,由于女性原因引起的称为不孕症，由于男性因素引起的称为不育症[1-2]。我国不孕不育症的发生率约占育龄夫妇的10%左右[3]，且近年来其发病率呈上升趋势。面对其治疗的诸多问题与困境，杜宝俊提出“生殖单元”学说。即夫妇双方的生殖能力都以天癸为本，既存在巨大差异又相互依存、相互影响，所以从中医的整体观出发，以夫妇双方作为完成生育功能的最小单位，即“生殖单元”。“生殖单元”是完成生殖功能的生理基础，同时也是生殖疾病发生发展的病理基础，夫妇各自的生育能力作为生殖单元“阳”与“阴”的支撑点和前提，交感共存，动态变化，共同构成“生殖单元”。

2 “生殖单元”学说学术源流

2.1 天癸为本

《易经·系辞》有言：“天地氤氲，万物化醇；男女媾精，万物化生”，指出男女双方是完成生育的基本前提，是具有同一性和完整性不可分割的整体。男性和女性的生殖功能具有一定的相似性。《素问·上古天真论》言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八则齿发去。”历代医家对“天癸”的认识不尽相同，但都认识到“天癸”是与人的生长发育和生殖紧密相连的精微物质。男性与女性的生殖功能都是以“肾气盛，天癸至”为前提，即下丘脑-垂体-性器官轴[4]功能完善，多种内分泌激素通过正负反馈调节协同配合而促进机体生长发育，第二性征维持和生殖机能旺盛。“天癸竭”则是生殖功能衰退的终点。

2.2 阴阳各异

《素问·阴阳应象大论》言：“天地者，万物之上下也；阴阳者，血气之男女也。”《灵枢·寿夭刚柔》谓：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”作为生命繁衍中“阴”与“阳”的两个方面，男性与女性体质差异巨大。一方面表现在生长发育速度的不一致，女性较男性发育早，发育速度快，生殖功能衰竭的时间早，而男性在性发育成熟后，较长时间内维持相对稳定的生育能力。而另一方面则表现在女性存在月经周期及特定的排卵期。明·万全《万氏妇人科》言：“男子以精为主，女子以血为主。”男子以肾精为主要，只要肾精充盛、疏泄有度即可授精成胎，贵在保精。女性则不然，女性以气血为主，气血旺盛则月经规律、周而复始，气血亏虚则无以孕化，重在养血。《医宗金鉴》言：“妇人一月行经一度之后，必有一日姻蕴之时……乃天然节候，是成胎生化之真机也。”女性的月经周期及排卵期决定了女性受孕存在着窗口时间，只有抓准时机方能孕育胎儿。

2.3 阴阳交感

男性和女性的生殖功能相互影响，特别是夫妇双方情志条畅是受孕的必要前提。正如《沈氏女科辑要》中谓：“大约两情欢畅，百脉齐到，天癸与男女之精偕至，斯入任脉而胎成。”《秘本种子金丹》也言：“男女和悦，彼此情动，而后行之，则阳施阴受而胚胎成，是以有子。”凡夫妇双方过度紧张或盼子心切，过度焦虑或所欲不得皆能引起不孕不育症。相反精神愉快、情绪高涨则更容易受孕。同时也应当注意到，不孕不育症可引起令人压抑的心理状态，特别是当明确男女一方确诊不育症或不孕症时，来自家庭和社会的压力可加重病情，增加治疗难度甚至导致婚姻破裂。

3 基于“生殖单元”学说的“夫妇同治”疗法

基于中医整体观的“生殖单元”学说，杜宝俊在临床实践中采用“夫妇同治”疗法，坚持“同诊”“同步”“同心”的治疗原则，开创了一条中西医结合特色治疗不孕不育症的方法。

3.1 同诊原则

在不孕不育症的诊断与治疗中，绝大多数医院以男科和妇科作为诊疗科室，夫妇双方分诊，这种诊疗方法割裂生殖能力的内部联系与完整性，信息单向流通放大了不育不孕症的治疗误区，加重了夫妇之间不信任感，增大了治疗难度，降低了治疗效果。而杜宝俊在临床诊疗过程中强调夫妇同诊，即同时采集不孕不育症夫妇双方的病史资料相互补充，防治遗漏，完整全面地了解病情并作出诊断。

3.2 同步原则

在治疗不孕不育症的过程中，杜宝俊强调同步治疗是“夫妇同治”的核心，并以女性的生理周期为基础，兼顾男性的治疗。由于女性生理的特殊性，排卵时间固定，所以治疗方法、时机把握、安排男性检查与治疗都要围绕女性患者展开。同步治疗具有很多的优势，首先同步治疗可以有效地提高治疗的效率。部分不孕不育症特别是3年以上从未怀孕的夫妇，多是由于双方因素造成的，在全面分析病因的基础上齐头并进、同步治疗，大大缩短了治疗的时间，进而减轻了经济负担。其次同步治疗提高了患者的依从性。不孕不育症的治疗周期长，患者依从性的好坏直接决定了治疗的效果，夫妇双方同步治疗相互督促、互相提醒，提高了患者的依从性，给医生充足的时间调整治疗方案，提升临床疗效。最后同步治疗让医生最大程度地评估治疗效果，推测病情预后。在不孕不育症治疗过程中，最棘手的问题是贻误时机，很多女患者就诊时已经存在不同程度的卵巢功能储备不足甚至是卵巢早衰，这就要求医生准确地评价疗效，合理地选择治疗方法，以免错过最后窗口时间，造成患者终身遗憾。

3.3 同心原则

“夫妇同治”疗法的最大优势在于能够帮助不孕不育夫妇良好的沟通和交流，疏解精神压力。在不孕不育症的治疗中，女性面临更多来自家庭和社会的压力，情志因素是影响病情发展的重要因素。《三因极一病证方论》将七情正式列为致病内因。“女子后天治在厥阴”，肝主疏泄，情志舒畅则月经规律；肝气郁滞，月经紊乱，来无定时。尽管尚无报道男性的精神状态好坏可直接引起精液质量的变化，但紧张焦虑可直接引起阳痿、早泄或性欲低下，加剧不育症的治疗难度。当代医家也认为，情志对神经-内分泌-免疫系统有很强的干预作用。“夫妇同治”让夫妇双方充分了解病情，避免讳疾忌医，延长病程，贻误最佳治疗时间，也可避免有病乱投医、心情急躁、接受过度治疗，对患者的心理和经济有着双重打击。让夫妇双方同心协力，共同面对困难和挑战，相互鼓励与扶持达到妊娠目的。

4 典型病案

林某，女性，36岁，2015年12月28日初诊：主诉未避孕1年半未孕。患者结婚2年，近1年半未避孕，规律夫妇性生活未孕，诉偶有头晕、两目干涩、失眠多梦、醒后疲乏、带下量少等症状。症见精神欠佳，面色黯，形体消瘦，舌淡红，苔少，脉细，否认有慢性病史。夫妇关系和谐，1周同房1次，排卵期同房1～2次。辅助检查：月经第3天查性激素6项，FSH 15.65IU/L，LH 8.42IU/L，E280.4pmol/L，余均正常。14岁月经初潮，既往规律5～6/30 d，量中色可。近半年来月经周期经期均较前缩短，约3～4/25～26 d。2015年12月24日末次月经。中医诊断不孕症,辨证属肝肾阴虚，西医诊断卵巢储备功能下降，治宜滋补肝肾、调经助孕。处方：熟地黄15 g，山药20 g，山萸肉12 g，丹皮12 g，黄精12 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，桑寄生15 g，五味子15 g，鸡血藤12 g，太子参20 g，盐杜仲15 g，白芍15 g。嘱患者每日清晨测量并记录基础体温，并要求男方一同就诊。

2016年1月20日二诊：患者正值经期第3天，经量较前略有增多，睡眠多梦有所改善，余证从前。男方40岁，自诉结婚前曾查精液质量数值正常。复查精液密度16.4×106/mL，量2.1 mL，完全液化，pH 7.2，总活力35.1%，前向运动22.4%，PR(A)10.5%，PR(B)11.9%，NP 12.7%。平素易疲劳，纳可，眠可，二便调，近半年来常腰酸腰困，性生活后加重，性欲略减，舌胖暗，苔少，脉沉细略滑，尺脉沉取细弱。中医诊断艰嗣，辨证属脾肾两虚，西医诊断弱精子症，治宜滋肾生精、益气种子。方用六味地黄丸加减：熟地15 g，山茱萸15 g，怀山药12 g，枸杞子10 g，菟丝子12 g，当归10 g，茯苓10 g，炒白术10 g，黄精12 g，覆盆子10 g，车前子15 g，鹿角胶12 g(烊化)，五味子12 g。

患者夫妇双方每周六复诊，男方根据症状变化在前方基础上略微调整。就诊第4周，复查精液示密度30.6×106/mL，量2.2 mL，完全液化，pH值7.3，总活力55.1%，前向运动34.8%，PR(A)16.3%，PR(B)18.5%，NP20.3%。患者精力充沛，腰酸腰困已消失，性欲改善，晨勃明显且无其他不适。女方2016年4月11日复查内分泌激素FSH 9.25IU/L，LH 5.02IU/L，E2102.6pmol/L，基础体温可见不典型双相。结合调周序贯理论[5],按行经期、经后期、经间期、经前期分期治疗，“夫妇同治”4个月经周期后妊娠，于2017年4月17日顺产1子，母子平安。

按语：女方就诊时年龄大，月经周期缩短，经量减少，结合临床症状和内分泌激素结果诊断为卵巢早衰。卵巢早衰是导致不孕症的常见原因，由于卵巢功能衰退的不可逆性，女性自然妊娠的可能性逐渐降低，而且不加以治疗宜加速衰退状态。杜宝俊一直强调对于卵巢早衰患者，首先要评估夫妇双方的生殖能力，在此基础上选择合适的治疗方案。双方年龄、女方月经情况、内分泌激素水平、备孕时间的长短、男方精液质量都是衡量夫妇双方整体生殖能力的重要因素。在临床治疗中，往往忽视男性不育因素而盲目治疗，贻误有限的时间。本案中，杜宝俊在全面分析病因的基础上，夫妇同步治疗，提高了治疗效率，大大缩短了治疗时间。

“生殖单元”学说根植于中医整体观，它是以不孕不育症诊治的理论源头和生理病理为基础，而“夫妇同治”疗法则是在“生殖单元”学说的理论基础之上，在临床治疗中的具体运用，二者紧密结合，充分发挥了中医治疗不孕不育症的优势与特色，进而造福广大患者。

参考文献：

[1] 曹泽毅.中华妇产科学：临床版[M].北京:人民卫生出版社,2010：445.

[2] NIEDERBERGER C．WHO manual for the standardized investigation，diagnosis and management of the infertile male，2001．

[3] 郭应禄,李宏军.男性生殖健康面临的挑战[J].中华男科学,2003,9(1):1-6.

[4] 刘敏如.罗元恺的女性生殖轴学说[N]．中国中医药报，2014-10-15.

[5] 夏桂成.月经周期与调周法[J].南京中医药大学学报,1998(3):14-16.