一例产褥期静脉窦血栓形成继发出血患者的护理

赵多多

(天津市第五中心医院,天津 300450)

颅内静脉窦血栓形成是孕产妇较少见的危重并发症，其发病形式多样，临床表现无特异性，容易误诊漏诊。随着新的影像技术的广泛应用及神经介入技术的发展，其致残、致死率有所降低，但仍高达33%，即使存活的患者也遗留有不同程度的例如癫痫、肢体活动障碍或智能障碍等后遗症[1]。我科于2016年7月25日收治1例产褥期静脉窦血栓患者，该患者病情进展迅速且合并有颅内血肿形成，脑组织肿胀、脑疝，在介入手术开通闭塞静脉窦同时，配合以减压为目的及尽可能保留脑功能的开颅手术清除颅内血肿，术后的严密监控和早期康复治疗的辅助下，患者恢复。现将该例患者治疗及护理报告如下。

1 病例简介

患者女性，27岁。主因“头晕、头痛伴呕吐3天”入住NICU，既往体健，孕1产1，顺产后10天，入院查体：T 36.5 ℃，HR 91 次/分，R 18 次/分，BP 136/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），嗜睡，GCS 评分 14 分，双侧瞳孔左：右=3：3 mm，对光反射灵敏。头部CT平扫示：左枕叶、颞叶出血性梗死，直窦及左侧横窦走行区密度增高。入院后急诊行全脑血管造影术见左侧横窦、乙状窦及直窦未见显影，后行静脉窦血栓支架取栓术+接触性溶栓术。术后r-TPA微量持续泵入，静脉补液、抑酸等支持治疗。术后约8小时，患者意识水平下降，复查头部CT示：脑出血较前进展，蛛网膜下腔出血，脑室内积血。术后第1天再次复查头部CT提示脑疝形成，行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。术后患者肺感染，先后给予头孢曲松、美罗培南及万古霉素等抗感染治疗。患者开颅术后恢复至昏睡状态，介入术后第9天、开颅手术后第8天患者出现四肢抽搐，完善颅脑MRI+MRV检查回报：左侧横窦及乙状窦未显影，上矢状窦部分显影不清。再次行全脑血管造影术见上矢状窦闭塞，行静脉窦支架取栓术+接触性溶栓术，术后继续给予抗凝、抗感染、营养神经等治疗。早期康复科协助康复治疗。术后第40天患者意识逐渐转清，肢体可活动从嘱，如期进行颅骨缺损修补术。患者经历系统康复治疗2月余后病愈出院。

2 护理

2.1 术前准备 严密观察病情变化，观察神志瞳孔及肢体活动情况，持续吸氧及监测生命体征，建立静脉通路，行碘过敏试验，留置尿管，术区备皮，向家属做好宣教。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 患者入重症室由专人护理，绝对卧床休息。保留股动脉置管侧肢体伸直制动体位。右股动脉穿刺处压迫器压迫6 h，右下肢制动12 h。患者入院早期给予禁食、水，术后患者意识昏迷，不能自主进食，为保证入量及营养均衡，给予保留胃管。肠内营养液500 mL／d胃管内持续泵入、胃管内注入温开水150 mL／2 h；意识清醒后鼓励患者经口进食，给予低盐低脂、易消化饮食。保留尿管q 4 h开放，观察尿色及尿量，鼓励患者多饮水。准确记录24 h出入量，保持水电解质平衡。患者长期卧床，进食少，加强口腔护理，操作时动作轻柔。协助患者翻身，后期康复中鼓励患者多进行肢体活动。

2.2.2 心理护理 随着患者意识的渐渐恢复，患者存在过度焦虑和紧张心理，担心自己能否痊愈，是否会留下后遗症，以及孩子的喂养问题，加之多次手术的高费用给家属带来的经济压力，这些不良情绪严重影响患者的病情康复。因此，护士需密切观察患者心理变化，详细解释病情 ，使其能够科学的认识疾病，多讲成功病例，消除不良情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合各项治疗顺利进行。该患者治疗期间，护士耐心、细致的向家属解释病情及安抚焦急不安的情绪，使家属充分理解并积极配合治疗，更好的帮助患者康复。

2.2.3 抗凝治疗的护理 由于本病病因是颅内静脉系统内血栓形成，因此，抗凝治疗是治疗本病的重要措施。目前，主要应用肝素及华法令抗凝治疗，尤其是低分子肝素不良反应较小，在临床上广泛使用。在使用肝素过程中，密切观察患者有无皮肤黏膜以及胃肠道出血情况，进行静脉穿刺时延长穿刺点的按压时间，腹部皮下注射低分子肝素时两侧交替进行，定期复查血凝四项[2]。患者术后应用低分子肝素抗凝治疗期间，无明显皮肤黏膜出血及其他出血事件发生，后期口服华法令期间，定期监测凝血功并及时与医生沟通，无出血。

2.3 产褥期护理 观察子宫复旧和恶露情况，及时清洗。保持外阴清洁干燥，每日用0.5%碘棉球擦洗会阴2次，防止尿路感染；及时吸出乳汁，局部热敷，遵医嘱口服溴隐亭回奶治疗，防止乳腺管堵塞致乳腺炎引起发热。患者在入院早期行妇产科会诊协助治疗，于入院后5天回奶，未发生乳腺炎及感染。

2.4 颅高压的护理 严密观察患者病情，监测生命体征，注意患者双侧瞳孔变化，嘱患者尽量卧床休息，避免不必要的头部活动，头部适当垫高于躯体15～30°，以利颅内静脉回流，降低颅内压，并且保持情绪稳定，大便通畅，避免剧烈咳嗽。遵医嘱给予甘露醇、甘油果糖以及呋噻米等药物脱水降颅压治疗，严格记录出入液体量，并警惕电解质紊乱和肾功能损害等不良反应发生。

2.5 出血的护理 颅内静脉窦血栓合并颅内出血主要因颅内静脉系统淤血导致静脉压力增高，造成脑实质的出血性梗死，从而发生较严重的病理改变。患者在介入手术后的密切监测中及时发现了意识水平下降、瞳孔散大后，立即通知医师给予脱水降颅压治疗以及暂停抗凝药物的输入，后经CT检查证实为颅内出血增多。出于对该类出血型静脉窦血栓的病情特点的了解，术后早期护理中认识到颅内出血增多的风险并给予高度关注，及时监测病情恶化的信号并给予及时的干预，避免了病情的延误。

2.6 抗癫痫的护理 约40%的颅内静脉窦血栓患者可出现部分性或全身性癫痫发作，因癫痫发作时大量增加脑组织氧耗，可加重脑水肿，更能增加肺感染、窒息等风险，故早期伴发癫痫发作患者应积极给予抗癫痫治疗[3]。患者术后出现以四肢抽搐为表现的全身性癫痫发作，后经脑血管造影证实为颅内静脉窦又一次血栓形成所致。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液30 mL+咪达唑仑30 mg缓慢静脉推注完全抑制癫痫发作，并给予2～5 mL/h持续泵入。患者保留有气管插管，给予呼吸机辅助呼吸，注意翻身、拍背及吸痰。严密观察患者生命体征及抽搐发作程度、持续时间，向家属做好说明及心理疏导。患者经过治疗，后未再有癫痫发作。

2.7 出院指导 患者痊愈出院时，向患者及其家属详细交待各种注意事项。要严格按医嘱服药，避免漏服，甚至错服，并警惕药物的不良反应。服药期间注意皮肤黏膜、牙龈、鼻腔、脏器有无出血情况，以及有无血尿、黑便和月经量增多等现象，随时就诊。养成良好的生活习惯，保持情绪稳定，避免劳累和生气，多饮水，进食易消化食物。定期来院复查并继续康复治疗，监测肝肾功能以及血凝指标。

3 小结

随着血管内介入治疗技术的发展以及对康复科早期介入康复治疗认识的提高，不仅有把握挽救患者生命，更能显著改善患者预后。早期准确的病情判断，治疗期间专科的护理监测，以及多学科的配合是保证患者安全的关键。在后期患者意识转醒后建立有效的心理沟通，让患者及家属树立并坚定信心，为其更好的恢复提供了保证。