做“明医”需秉持“中医思维”

凌寒

日前，我国著名中医肾病学家、北京市中西医结合医院肾内科主任李建民教授的专业著作——《临证医理钩沉》在京出版。据记者了解，这是李建民教授集30多年中西医临床经验荟萃而成的一部临床笔记类著述，从基础到临床、从医理到方药、从读典感悟到临证阐微等等，其内容涉及中西医各科，包罗万象，但纲目清晰，系统有序，在网上，被初入医学之门的后学者赞为“开启医学之门的金钥匙”“研习中医药学的枕边锦囊”，并称“是一部奇书”。

香港大学中医药学院沈剑刚教授在为本书所撰的序言中写道：“建民明师，精研方术，广猎圣贤古训，参之当代临床，集三十余年之大成，终悟歧黄医术，起沉疴无数。深怀普救苍生之志，更藏振兴中华医学之心，将平生所学，和盘托出，通过互联网平台，分享于同道后学，凡历四年，积腋成裘；更加有心人士，悉心整理，竟成三十二万余字，此等临证心得，殊为难得；出版发行，必将广益众生。”

据了解，早在这部专著面世之前，书中收录的一些篇什就通过网站、微博、微信等网络渠道四处流传，并产生了很大的影响，逐渐形成了一大批“李粉”。这部书的初稿，即是与李建民教授素不相识的“有心人士”——甘肃天水的张健荣中医师悄悄收集、整理而成的。对此，李建民教授在自序表示：“……感蒙厚爱！……此时此刻，我非常感动，也倍感欣慰！”

——这，正是这部“奇书”的传奇之处。因此，本刊记者怀揣好奇之心，围绕这部著作的内容，深入采访了李建民教授。

三十多年前饱受困惑的问题

“学习中医，入门很难！”采访一开始，李建民教授就深有感触地说，“在《临证医理钩沉》这本书中，实际上我首先希望解决的，就是中医药学的‘入门问题”。

他回忆说：“我行医三十余年，年轻时同样难解中医入门之忧。那时总有一个感觉：中医方剂几万首，难以背诵；各种中医经典浩瀚庞大，无处下手；即使沉下心去读了，也枯燥无味，无法领悟。学成一名真中医真的很难啊！我当年通过四年努力才考上陕西中医学院《伤寒论》专业的硕士研究生，拜当今临床大家、陕西名医杜雨茂教授为师，精研《伤寒论》之经方治疗慢性肾脏病、内科杂病。考研的四年间，我基本上等于重新上了一次大学本科，每年为了考研，复习《中医学基础》《中医学诊断》《方剂学》《中医内科学》《伤寒论》《金匮要略》《温病学》时，以熟读熟记为原则，一遍一遍地死记硬背。当年最值得炫耀的就是，《伤寒杂病论》我出口成章、方剂方歌出口成章、中医内科学辨识分型要素出口成章。但一上临床呢，仍有晕头转向、不知所以的感觉。俗话说五十岁才知中医，这话其实一点也不为过啊！大学学了那么多年，甚至读书读到硕士博士毕业，开出的方剂，临床疗效却不好，这种情况其实是普遍存在的。我参加工作很长一段时间后，还被这个问题困扰着……”

李建民教授继续说：“后来我感悟到，读遍天下之中医医书，不会看病，只能说明你没有读懂。学习中医经典著作，首先要能够读懂；读不懂、或者读得不深刻，临床领悟就不会深刻。例如读《伤寒论》，首先需要熟记条文，然而你单纯地去熟记条文，死记硬背，刻舟求剑，不领悟病证要素，充其量也只会对应条文，而不能辨识病机、病证、病位，理解不出病性，临床仍不会用。所以说，要想做一名好中医，首先要能够真正读懂中医典籍。其次，你不但要读懂中医经典，还要读懂中医文献注解，如《伤寒论》176条：伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。本条即用白虎汤，肯定是阳明经证，热盛内蕴之候，必见大热、大渴、大汗出，而表有热、里有寒。这有些难以理解，‘里有寒肯定不能再用寒凉之品伤及脾胃之阳；而下之或清之，肯定会出现利不止之候。于是，后世桂林古本中，医家修正为‘里有热，外无寒，可用白虎汤加减治疗，这些困惑便一目了然。”

“这说明什么问题？”李建民教授阐述说，“这说明尽管这些争论也未必符合临床，但要想真正读懂中医经典，还必须结合临床实际。年轻时，我搞明白这些道理后，再去学习中医，就有了豁然开朗、渐入佳境的感覺……”

李建民教授把学习中医的过程大致分成了四个阶段：一是初识中医阶段。在此阶段要经历中医基本功训练（能熟记中医药性、方歌、内外妇儿疾病识别），此时临床用中医还感迷茫，但中医西医隔断明确，临证偶尔会有体会。二是熟识中医阶段。在此阶段要能熟读二十本经典，还要结合临证应用，解决西医专科知识不连贯的问题。第三则是精中融西阶段。到了这个阶段，要能够熟练应用现代医学诊治理念和中医学技能诊治疾病。最后一步，才能达到自身中医特色体系的形成阶段。

能否秉持中医思维是“试金石”

李建民教授很忙，平时他要坐诊、查房、搞科研等等，身为科主任还担负着管理科室的重任，还要腾出时间到全国各地去参加学术会议，如此循环，构成了他日复一日的生活常态。然而，很多熟悉他的人还知道，如此忙碌，他居然还同时在微博、微信等平台上为同行传授知识、给患者释疑解惑，并在好几个微信群、QQ群里给同道们讲微课。他满怀激情地坚持利用信息化时代的便利条件传授自己经年的收获，“粉丝”日渐一日地飞速增长，不知不觉，竟“修炼”成了一个“网红教授”；而将李建民教授多年来的微信、微博，以及群课内容悄悄整理成《临证医理钩沉》初稿的张健荣医生，就是他众多的“死忠粉”之一。

谈及此事，李建民教授坦言：“每年在全国各级肾病学会年会、培训班上讲课时，每次我都要寻找一个主题；而且，无论是在现实中的学术会议上作报告、搞培训，还是在微信群、QQ群里讲微课；无论哪一堂课、哪一次会议报告，我都会确立一个新主题，我都会思考如何围绕主题去做课件。那么，如何结合自己三十多年临证体验，融合中医学经典基础做好多媒体课件，阐述一个观点、一个临证细节，或者一个临证体会？这都是值得深思的问题，在思考这些问题时，我会下意识地运用‘中医思维去体察一切……”

说到“中医思维”这个词汇，记者感到特别熟悉，后来一统计，“中医思维”一词在《临证医理钩沉》一书中反复出现了32次。对此李建民教授的解释是：“中医看病是一个过程，既要明确清晰的中医思维，更需要现代医学诊治理念和技术应用。许多中医师反对西医，恰恰说明他们需要补课，需要补现代医学诊断治疗和疗效评估这门课。中医不懂西医，用中医学本论——中医的症、证、病模式看病，解决的问题以中医的症状、证候为主体，的确疗效评估可以‘一剂知、二剂愈，效如桴鼓，然而一旦加入现代医学诊治理念，中医学的临证治疗效果评估将会变得非常复杂！但是，医学终极目标的评估，将会决定您的中医学水平。”endprint

随后，李建民教授以自己的学医经历为例进一步解析说：“当年，我从硕士研究生毕业回到临床，总感觉自己跟过名医、上过硕士研究生、努力背诵过经典、深入研读了两年西医慢性肾脏病基础和内科学基础，临证看病水平应该不错、应该提升了吧？然而，到了临证看病时我才知道，没有一个患者是按照书本上描述的的‘程序去得病的！每一位患者描述的临床表现基本上是‘四不像。在当今，很多疾病可以用西医技术诊断清楚，那如何获取中医学疗效？哪些疾病中医学可以迅速解决患者的问题？当时，我尽最大努力去查阅中药药理研究、中药方剂现代研究、名家经验集，看看名家如何治病，回忆跟随杜雨茂教授抄方的过程，回忆导师的教导，总体来说，中医临床效果也不错。这种结合现代中医药理学、病理生理学研究的临证思维，一直影响了我许多年。再后来，我考取北京中医药大学博士研究生时，《中药免疫学》当时是最时髦的专业，但是应用这种思维我在临床上发现：西医诊断越清楚，无论是西医疗效还是中医临证实效就越需要提升。问题的关键环节在哪里呢？真可谓‘读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用啊！这是唐代名医孙思邈的话。我那时明白了一个道理：我需要反思自己的中医治病思维……”

李建民教授继续说：“我们都知道，中医思维以哲学思维为主，西医思维以物质诊断为基础；而且，中医思维在于临证之辨。辨者变也，知常达变方可为大医。中医临证研究需要辨识清楚、病机认知清楚、病机传变特点清楚、选方精确、选药加减清楚、应用中医药治疗目标清楚，最后做到疗效判断清楚，最终体现理、法、方、药、量、效六大元素之中医原味临证思维统一。在当今，能否秉持‘中医思维，已经成为我们分辨真假中医的‘试金石了；但进一步说，如果能够将两种思维融合思考，分开走路，两腿并行，脚步一致，最后患者获益不是更好吗？！”

兼收并蓄方可成为“明医”

在采访中李建民教授还坦言：“现在有很多人担心中医学的衰败是因为我们学习西医的东西太多，恰恰相反，中医学的衰败是因为我们中医学经典传承不够、与现代医学融合缺陷所致。”他接着诠释说，“事实上，西医在16世纪大规模进入中国之后，发展到今天，关于中医的继承与发展、关于中西医结合的话题仍旧很热；而中医如何固守本色，中西医究竟如何结合？中西医结合之后中医会不会被‘吞并？等等等等，在许多中医领域的学术会议上，这些话题都成了大家动不动就会谈论的内容。每次触及这个话题，我都会想起我自己的认识过程。当年，我博士毕业后来到北京市中西医结合医院肾内科担任科主任时，针对患者，西医诊断清楚、中医治疗效果明确的看病套路一直在做，自己认为做的还不错，但渐渐地，我认识到这不是真正的中西医结合，而是‘两条腿走路！”

接着李建民教授阐释说：“我在长期的临床实践中逐渐领悟到：中西医结合的关键，是临床诊治思维的结合或融合；而以中医临证思维看病，就必须摒弃西医病理生理学的干扰和西药治疗结果干扰的中医证候学的转换，但要做到这一步非常艰难，需要有清醒的认识。为了保证和巩固这种认识，最近十余年，我反复阅读经典名著近500本，背诵中医经典名著方剂3500首之多；像岳美中老师一样，每年我都会背诵《伤寒杂病论》《脾胃论》《医方集解》一两遍，仔细反复阅读《叶天士医案》《本草备要》等中医经典名著。在临证之时，做到‘选方方有出处、用药药有出处、药物剂量出自自身临证体验，而且，此三个关键要素或出自于经典名著，或出自于名家经验，或出自于自己临证体验，以此完善自身的中医学经典思维基础的历程……”

说到此处，李建民教授感慨万千：“很少有人知道，在这方面我用了15年的苦功夫啊！15年弹指一挥间，我只干了一件事——下死功夫去纠正自己的中医学经典基础思维！所以说，‘学中医、读经典、做临床，绝非一句虚言。因为平时带研究生时，通过中医经典基础思维回归中医临证的完善，我发现我的研究生背诵《汤头歌诀》《医方集解》《药性赋》《伤寒杂病论》等经典名著的劲头十足！因为不背诵，跟诊、抄方时，的确看不懂我的开方‘套路；同时我也感悟到：一位中医学导师的责任，就是引领学生中医学临证入门，打破会背不会用的尴尬！做到指引、解惑，指点迷津，促使学生参透中医学玄机；而跨越书本到临证的鸿沟，则需要中医学导师更高的中医学经典思维基础的认知水准。当一位导师临证开出中医处方，能讲清楚关键病因、核心病机、病机转换、病性所属、病程演变、治疗效果观察和评估要素，根据核心病机选出合适的方剂、根据核心病机转换说明处方的中药加减与剂量变化，就需要中医学深厚的经典基础和中医学灵活的辨识思维。这是中医传承的关键问题，值得每一位中医师深思。”

李建民教授还表示：“中医是一门实用医学，必须靠临床实践不断学习提升才能进步升华。每一个中医师成长经历不同，阅历不同，见识的患者多少不同，见识患者严重危险度、临床疑难程度不同，临床经验积累便绝对不一样，但有一点是不可否认的：中医人需要拓展格局，需要对西医以及其他民族医兼收并蓄，为我所用。一名中医师，在此基础上再坚持用中医思维看病：弄清楚经典出处、用中医经典思维看病明明白白，开方加减知方剂之出处、记载、原文，明古人治病之意，解今人疾病之变化而通医理。加减以经典方剂为基础，或截断、或合方，开方有规矩、加减有方法、剂量有个人体验、评估临床实效有依据。做到这些，基本上可以称作‘明医了……”

采访到最后，李建民教授欣慰地说：“现在其实是中医药事业发展的最好时机。习近平总书记在十九大报告中提到，要坚持中西医并重，传承发展中医药事业。去年国家还召开了新世纪第一次全国卫生与健康大会，印发实施了《‘健康中国2030规划纲要》；去年12月，国务院发表的《中国的中医药》白皮书更是明确指出，中医药发展上升为国家战略，中医药事业进入新的历史发展时期。今年7月，《中医药法》正式实施，再加上国家出台的扶持中医药的多项利好政策，我们完全有理由相信，中医药的春天已经到来，每一个中医人，都应该满怀信心，砥砺前行……”

专家简介

李建民，北京市中西医结合医院肾内科主任医师、教授、医学博士、博士后合作导师、博士研究生导师、北京中医药大学兼职教授、中西医结合肾病学者。现任中华中医药学会肾病专业委员会副主任委员，北京中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员，北京中医药学会肾病专业委员会副主任委员，国家中医药管理局“十二·五”中西医结合肾病重点专科建设学科带头人，北京首届中医“125”人才，海淀区卫生系列高层次人才学科带头人，国家自然基金中医中药学科同行评议专家，国家卫生计生委重点专科中医专业類评议评估专家，中医类科技成果奖项评估评审专家。先后承担并完成国家自然基金、北京市科委、海淀区科委等各级中西医结合临床肾病研究课题20余项，发表文章20余篇，参编专著多部。endprint