正常高值血压研究概况

王金秀 李 浩 张 蕊 李 晓

(北京市昌平区中医医院，北京 102200)

正常高值血压也称高血压前期，是正常血压发展为高血压的必经阶段，目前正常高值血压在中老年人群中的检出率均达30%以上，且更易发展为高血压，因此为开展早期防治高血压病的切入点。本文探讨现代医学对正常高值血压认识的概况。

1 正常高值血压概念的提出

2003年由美国高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会第七份报告(JNC7)初次提出“高血压前期”的概念，即120 mmHg≤收缩压(SBP)≤139 mmHg和(或)80 mmHg≤舒张压(DBP)≤89 mmHg〔1〕；《中国高血压防治指南(2005年修订版)》提出了“正常高值血压”的概念〔2〕；2007年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲高血压学会(ESH)高血压防治指南重新定义正常高值血压为SBP 130～139 mmHg和(或)DBP 85～89 mmHg〔3〕。

2 正常高值血压的病理基础

血压的升高是指机体体循环收缩压和(或)舒张压的持续升高，伴或不伴有心血管危险因素。血压的形成机制主要与心排血量和外周血管阻力两个影响循环血压的因素密切相关。前者主要取决于心肌收缩力和循环血容量，后者则主要受到小动脉阻力、动脉管壁顺应性及血液黏稠度等因素的影响。正常高值血压阶段主要表现为全身大、小动脉的改变，即该期已经出现了大动脉顺应性降低、小动脉硬化、血管内皮增厚及血管结构或功能的改变等。研究发现〔4〕，高血压前期人群中，单纯收缩期高血压(ISH)所占比例低于高血压组，单纯舒张期高血压(IDH)所占比例高于高血压组，从而推断出高血压前期以血管的功能性改变为主，随着病程的延长及危险因素的增加，逐渐转变为如动脉硬化、血管弹性改变、内皮功能损害等血管结构的变化。孙刚等〔5，6〕通过探讨动脉脉搏波速度与内皮素、血糖、血脂、胰岛素浓度等的相关性，发现血压处于正常高值者已经存在动脉弹性的减退、内皮功能障碍及动脉顺应性减退等情况。国外也有报告称正常高值血压人群存在内皮功能异常，长期刺激使血管壁增厚，管壁与管腔比例变大，出现血管顺应性下降、僵硬度增加、交感神经兴奋、小动脉硬化等现象，并已经存在包括血管在内的重要靶器官的损伤，如冠状动脉血流储备能力下降、左心室质量增加、左室舒张功能轻微受损及显著 QT 间期分布异常等改变〔7～9〕。另一方面，颈动脉内膜中层厚度(IMT)与高血压关系密切，是全身动脉硬化的窗口，Toikka等〔10〕通过颈动脉超声多普勒观察发现正常高值血压组颈动脉IMT较正常血压组明显增厚。此外，遗传因素、全身及局部神经调节、体液调节等在维持人体血压动态平衡中有重要作用。

3 对正常高值血压进行干预的必要性

血压升高为冠心病、脑卒中及其他心脑血管疾病的重要危险因素之一，应予以高度重视。研究发现〔11，12〕，人群血压水平越高，冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的发病风险越高，收缩压每升高10 mmHg、舒张压每升高5 mmHg，此风险将增加1倍。一项对中国多省市35～64岁正常高值血压人群心血管病(CVD)发病风险的调查发现，与正常血压相比，正常高值血压人群总的CVD发病风险增加了52%，其中有14.4%归因于正常高值血压〔13〕。目前正常高值血压人群不断增加，多项调查〔14，15〕发现正常高值血压的发病率均高达30%以上。且有研究发现10年正常血压和正常高值血压人群发展为高血压的比例分别为22.2%和52.6%〔16〕，可见正常高值血压者较血压正常者发展为高血压的可能性明显升高。有研究认为血压是影响血管功能的独立危险因素，血压处于正常高值阶段时，血管功能即已经发生损害〔17〕，因此关注正常高值血压人群的血压水平并采取适当的干预措施是将高血压、冠心病及脑卒中等心脑血管疾病的防治关口前移的重要举措。此外，近期还有研究〔18〕认为处于正常高值血压阶段的中年人或早期高血压不进行及时的干预者可能会导致行动减慢和记忆力下降等认知功能减退的表现，认为早期控制血压是降低中老年人认知能力下降风险的重要举措。

4 正常高值血压与血糖、血脂的内在联系

血压、血糖及血脂的异常均为导致心脑血管疾病的重要危险因素，此三者相互联系、相互影响，常同时出现。研究发现〔19〕，与理想血压相比，正常高值血压患者空腹血糖、糖化血红蛋白、三酰甘油(TG)、尿酸及C反应蛋白水平均明显升高。血脂、血压和血糖升高均可能导致血管内皮损害、血管弹性改变等病理性损伤。李小玲等〔20〕认为低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为动脉粥样硬化的重要素，而当血压处于正常高值的时候LDL-C即已经升高，并已对动脉弹性产生影响。因此有效控制血糖血脂水平在防治正常高值血压过程中发挥重要作用。此外，周慧等〔21〕发现至少合并一项代谢异常〔如超重、TG升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低或空腹血糖升高等〕者，正常血压组占35%，而高血压前期组占50%，而正常高值血压人群中血脂的变化以TG升高较为常见，这也提示了正常高值血压期已经存在了CVD发生的危险因素，具有较高的发病风险。近年国外也有研究〔22〕发现TG∶HDL-C的比率与肥胖型正常高值血压密切相关。因此合并代谢异常者，单纯控制血压难以起到降低TG发病率的作用，对于正常高值血压合并肥胖、超重者，应配合合理膳食、减重、适度锻炼及调整生活习惯等生活方式干预的方法；对于合并血脂异常者，当注意饮食调整，适当配合降脂药物治疗。

5 目前的干预措施

目前对于正常高值血压的干预主要有限制钠盐、药物管理及生活方式干预等。其中药物治疗较为提倡的为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，如坎地沙坦、缬沙坦及替米沙坦等。血管紧张素受体(AT)1具有收缩血管平滑肌、刺激心肌细胞生长和平滑肌细胞分裂增殖、刺激抗利尿激素和醛固酮的释放及刺激交感神经释放儿茶酚胺等作用。ARB控制血压的作用机制为阻断AT1，使血管舒张、外周血管阻力下降及抑制抗利尿激素和醛固酮的释放，防止水钠潴留。Julius等〔23〕应用ARB坎地沙坦和安慰剂分别作为治疗组和对照组对772例正常高值血压患者的防治进行研究，认为药物干预治疗正常高值血压具有可行性，能够预防和延缓高血压的出现，但对其长期的安全性和有效性并未进行研究。丁大植等〔24〕应用生活方式干预配合坎地沙坦酯片治疗伴有头痛或头晕的正常高值血压患者，认为其方法安全有效。

此外，由于饮食营养问题、超重、肥胖、吸烟酗酒、长期熬夜及工作压力大等均为高血压等心脑血管疾病的重要危险因素，因此生活方式的干预在正常高值血压的防治过程中发挥着不可替代的作用，是最基础的干预手段，持续而正确的生活方式调整能有效地从病因角度预防高血压的发生。一项社区干预研究〔25〕通过对正常高值血压人群进行健康教育、心理干预、自我管理及身体锻炼、饮食调整等的指导，能够使患者对正常高值血压认识和信念明显增多，不良行为明显减少，1年内使血压恢复正常范围者达56.19%、血压稳定在正常高值者达42.57%，仅有1.24%发展为高血压。Bavikati等〔26〕研究也证实进行生活方式干预能够降低正常高值血压人群的血压水平。Elmer等〔27〕认为行为干预加终止高血压的膳食疗法(DASH)能有效改善正常高值血压和第1期高血压患者的血压水平，减少心血管疾病的发生。陈纪春等〔28〕研究发现补充大豆蛋白能够降低正常高限或第1期高血压人群的血压，可使SBP下降4.23 mmHg、DBP下降3 mmHg，认为以增加膳食营养等为主的生活方式改变是预防高血压的基础。此外，还有研究〔29〕认为气功是正常高值血压和轻度高血压的有效干预措施，可以用于早期高血压的防治。

综上，血压的变化与CVD的发生和发展密切相关，正常高值血压阶段已经存在血管结构和功能的改变，甚者已经导致组织器官的损害，因此对于正常高值血压人群施行有效的干预手段具有明确的必要性，是高血压的一级预防。但目前正常高值血压人群存在知晓率低、患者依从性差及临床治疗不积极等问题，研究〔30〕认为社区生活方式干预能够提高人群对正常高值血压的认识，因此对于正常高值血压的危险性及正确干预的必要性仍有待进一步加强宣传。对于单纯生活方式干预不能有效降低血压水平的人群，采用适当的如ARB类药物干预具有一定的疗效，且目前认为比较安全。但西药干预正常高值血压仍缺乏更多大样本的、远期疗效观察的研究，应用西药干预的安全性仍有待探讨，且单纯生活方式干预也存在一定的局限性，因此对于正常高值血压的干预措施的研究仍需加强。

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