运动处方对老年2型糖尿病患者影响的研究进展

沈小雨 章代亮 付 慧 吕君玲 李 健 金荣疆

(成都中医药大学，四川 成都 610000)

运动处方基本成分包括适当的运动方式、运动强度、单次运动持续时间、运动频率和注意事项〔1〕。运动能帮助改善老年2型糖尿病患者血糖水平的前提是运动处方符合老年患者的运动特点。

1 老年人的运动特点

老年人身体状况会随年龄增长而出现代谢减缓、抵抗力下降、功能减退等自然衰退现象，相伴而来的是各种慢性退行性疾病的频发，影响身体健康与生活质量。运动处方能帮助老年人预防疾病、延缓衰老、促进老人身体健康，提高老人生活质量。老年运动处方要求采用适合个体特性的运动方式，譬如动作轻缓、形式灵活的“无负重运动”：慢走、跳舞、太极拳、八段锦、五禽戏、徒手操、门球等。这些运动方式强度低，可以在运动过程中通过逐渐增加运动时间与运动频率来达到健身锻炼的目的。老年人运动强度的把握一般从小强度(心率110次/min)开始，逐渐增加至最大心率(140次/min)，运动前应进行准备活动，持续运动时间不宜过久，一般20～40 min为宜，运动频率应结合功能指标和主观感觉进行调整〔2〕。

2 运动改善糖尿病的机制

《中国糖尿病运动指南》认为,缺乏运动与中国糖尿病发病密切相关,不论是行走还是剧烈运动都能降低糖尿病的发病危险，每天规律的运动能使糖尿病发病危险下降15%～60%，每周1次的快走或骑车运动能显著改善空腹血糖和糖尿病的发病率〔3〕。糖尿病是由人体胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗导致的慢性代谢性疾病，健身锻炼可以增加胰岛素敏感性〔4〕。运动可以增加细胞膜上胰岛素受体的数量，从而使肝脏、骨骼肌细胞和脂肪组织对胰岛素作用的敏感性升高，受体亲和力增加，改善胰岛素抵抗。运动对肌肉葡萄糖的摄取率是安静状态下的7～20倍，长期运动可以改善外周组织的胰岛素敏感性、调节脂代谢，这一作用可持续至运动后3 d，1 w则作用消减，因此规律的中低强度运动对改善胰岛素抵抗是安全有效的〔1〕。

骨骼肌对葡萄糖的转运受胰岛素和骨骼肌收缩两种刺激途径，2型糖尿病患者葡萄糖转运受损表现在胰岛素途径而骨骼肌收缩刺激并未受影响〔5〕。作为主要葡萄糖转运体的肌肉葡萄糖转运蛋白(GLUT)4主要通过胰岛素刺激和运动刺激产生转运葡萄糖的作用，不需要胰岛素介导，运动引发的骨骼肌收缩活动也能刺激GLUT4的表达从而增加葡萄糖的转运〔6〕。骨骼肌胰岛素信号转导通路包括胰岛素受体自动磷酸化、胰岛素受体底物(IRS)-1和IRS-2酪氨酸残基的磷酸化、酪氨酸激酶激活及磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)的激活，进一步研究发现胰岛素刺激的血糖摄取和转运是PI3K依赖途径，而收缩刺激的途径是非PI3K依赖，两条途径之间产生的协同作用是通过IRS-2通路调节，磷酸腺苷活化的蛋白激酶(AMPK)与钙调素依赖性蛋白激酶(CaMK)在参与骨骼肌葡萄糖的转运中也起到重要作用[7～10]。

3 运动处方对老年2型糖尿病患者的影响

老年2型糖尿病的患病率在20%以上，较年轻人患病率增高10倍，且与年轻患者相比，其并发症发生率、致残率、致死率均较高[11，12]。有氧运动可以使老年糖尿病患者的空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血胰岛素、C肽、胰岛素抵抗、体质指数、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇明显下降，高密度脂蛋白胆固醇水平、胰岛素敏感指数(IR)明显提高，对老年患者的心肺功能也有明显改善作用[13～16]。但是，泛化的运动方式，缺乏专业指导和运动知识，70%的糖尿病患者对运动处方的效益缺乏满意度，糖尿病门诊调查发现，运动处方的采用比例只有38%，规范者不足5%[17，18]。

3.1运动方式对老年2型糖尿病患者的影响 目前适合老年糖尿病患者的运动方式首选步行、慢跑、台阶运动、登山、舞蹈、自行车等有氧耐力运动，其他方法如气功、太极拳、体操、瑜伽等也有益于老年糖尿病患者。步行试验是一项简易的运动试验，可以借助仪器监测步行的步数、运动耗能量，简单的评价心肺功能，制定适合个体性的运动时间和频率。研究表明，12 min步行试验适合无严重疾患的老年人，6 min步行试验可以有效地改善伴有心肺功能减弱的老年糖尿病患者的血糖情况[19，20]。

太极拳属于中国传统功法，根据拳术和套路的不同，分为诸多种类，如陈式太极拳、杨式太极拳等，其对老年2型糖尿病患者的血糖水平都有改善作用。研究发现，老年2型糖尿病患者每天练习陈式太极拳40～50 min，持续6个月能有效增加机体代谢水平，改善血糖从而防治2型糖尿病的并发症〔21〕。但是目前运用较多的还是国家体委改编自杨式太极拳的简化24式太极拳，动作完整，简易易学。太极拳研究一般采用运动时间3～6次/w，持续练习8～24 w，但是在老年2型糖尿病患者的生命周期中，坚持长期锻炼太极拳对老年患者身体素质的整体性更有益〔22〕。太极拳对老年2型糖尿病患者的作用囊括在有氧运动对糖尿病的治疗作用范围内，虽然研究发现太极拳对糖尿病患者的失眠、骨代谢异常等症状能起到改善作用，但是这些研究结果并不具有特征性[23，24]。此外，研究也发现集体运动锻炼除了能改善老年2型糖尿病患者的血糖水平，也可以提高患者的综合体质与生活质量，相比个体行为，集体行为增加了患病老人的社会参与度，反映了患者的身心功能改变与外界干预因素如医院、家庭、社会共同影响着老年2型糖尿病患者的生活质量[25，26]。

3.2运动强度对老年2型糖尿病患者的影响 运动处方的作用在很大程度上取决于运动强度，运动强度可以通过心率(HR)和耗氧量(VO2)的关系确定，这两个数据可以通过递增负荷测试直接获取，通过VO2max与HR的关系图，找到对应的心率值，以制定准确的适合老年糖尿病患者的运动强度，中等强度50%VO2max和较大强度70%VO2max是推荐的运动强度，过低或过高的运动强度均会对机体产生不利影响，从而导致血糖控制不佳甚至引发运动损伤[27，28]。目前太极拳的运动强度主要依据“Jungmann”公式和自我运动主观感觉制定，依据“Jungmann”公式，60岁以上心率=170-年龄，每次锻炼时心率达(170-年龄)/min以上的时间大于5 min，24式太极拳运动心率大部分110～134次/min，这一中等强度的有氧运动非常适合老年人练习〔29〕。同时结合患者自我运动主观感觉，如呼吸急促与否，微微汗出，稍感累及第二天起床后精神状态，是否有疲惫感等主观感觉来调整运动强度〔30〕。

3.3运动时间对老年2型糖尿病患者的影响 由于2型糖尿病患者血糖高峰延迟，通常出现在餐后2 h左右，不合适的餐前运动可能引发运动性低血糖现象，老年2型糖尿病患者的低血糖反应临床症状多不典型，低血糖反应常见的交感神经兴奋症状如心悸、出汗、无力、饥饿感等并不突显，临床表现出持续时间长、恢复慢等特征，如果患者还合并有脑血管病变，则进一步出现低血糖脑病〔31〕。鉴于此，餐后运动更适合老年2型糖尿病患者，具体的餐后运动时间可以根据患者三餐后的血糖峰值曲线出现的时间，选取峰值前15 min开始运动更有意义〔27〕。

在老年2型糖尿病患者具体运动处方的制定与应用中，有氧运动如步行、慢跑、上下楼梯可以借助仪器来量化处方，制定适合老年患者的详细运动时间、频率和强度。但是诸如太极拳、八段锦等健身功法，鉴于功法动作本身的复杂性与多样性，虽然可以根据客观检测指标如HR等进行预测与评估，但量化运动时间与强度较困难，这受限于老年糖尿病患者对功法动作的完成率与完成程度，因此还需要结合患者的主观感觉，制定个体化的运动处方。

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