我国精神疾病患者管控的国际经验借鉴

袁 方

(中南财经政法大学 刑事司法学院，湖北 武汉430000)

近年来，随着各种社会矛盾冲突的加剧，精神疾病患者人数呈逐年上升趋势。部分严重精神障碍患者肇事肇祸行为对公共安全造成危害，对精神疾病患者的管控已成为一个被广泛关注的社会热点问题。

1 我国精神病患者管控现状

1.1 精神障碍患者信息管理系统存在失控漏管现象

根据《中国精神卫生工作规划(2002-2010)》的数据可知, 目前我国有精神或心理障碍的患者接近1亿人，常见的精神病患者约6300万人,严重精神障碍患者约1600万人，其中有肇事肇祸倾向的约130万人。由于精神障碍患者会受到社会歧视，导致一些患者家属不愿上报，故实际人数可能远远大于权威机构公布的数据。相当一部分精神病患者失控漏管，成为影响社会稳定的重要因素。在实际工作中，由于县区一级大部分综合医院没有设置精神病科，没有专业执业鉴定医师，加上家属不支持，经过风险评估的精神病人整体比例较小，不利于分级管控。

1.2 法律法规管控统筹不够

近些年，国家先后出台了《中国精神卫生法》《关于做好全国重性精神疾病患者排查行动患者交换工作方案》等法规文件，各级地方政府也相应出台了关于精神障碍方面的政策、条例等，明确精神障碍患者由公安、民政、卫生、残联、综治等部门负责抓好落实。但现实情况是“大家一起管，也可能大家都不管”，没有明确的牵头部门和有效的联动机制，通常只是精神病患者暴力侵害行为发生严重后果才被动应对，以致精神障碍患者的困难救助、康复治疗、应急处置、日常管控等工作还存在许多问题。

1.3 农村精神障碍患者管理体系滞后

在我国农村，对于精神障碍患者的管控还是以“家庭管控”为主。据统计，中部某市常住人口66万余人，严重精神障碍患者有2549人，其中，农村患有严重精神障碍的患者为1868人，占比高达73%，城镇患有严重精神障碍的患者仅有681人，占比27%，农村患有严重精神障碍患者远远高于城镇。农村精神障碍患者家庭普遍贫困，一个完整的治疗周期所需费用在1～3万元不等，很多精神障碍患者无力承担高昂的医疗费用，加之缺乏规范的社区康复管理，能坚持规律服药的患者不多，这对于精神病障碍患者的康复影响很大。家人为了防止给他人造成伤害，往往会将患者用绳子捆绑在家中，甚至采用极端方法——常年用铁链将患者锁起来。

1.4 康复救助体系不健全

精神障碍患者的救助工作涉及到方方面面，虽然管理的牵头协调机制、经费渠道、救助机制、治疗管控、医疗保险、应急处置等均有相关的法律法规、政策条例进行规范，但实际操作性并不强，没有强有力的措施来保证落实到位。特别是在农村地区，乡镇卫生院普遍存在着经费、人员不足，农村医疗保险报销比例不高，社会救助不及时等问题，加之政府监管力度不够等，严重制约了精神障碍患者医疗、管控等工作的进行。

2 国际精神病患者管控模式

2.1 境外精神病患者法律保障

2.1.1 澳大利亚精神障碍患者法律保障 澳大利亚各州都因地制宜地制定了《精神健康法案》，法案确立机构分工，确定机构职权，搭配切实的监管督查制度，以实现精神卫生工作的有序进行，同时建立评估体系和责任机制等程序，完善具体执行的细则规定，对精神卫生事业进行奖惩，保证救助工作行之有效。通过《残障人士保障法》保障精神障碍患者的各项人身权利，充分尊重精神障碍患者的个人需求，定期向精神障碍患者家庭发放救助基金，并注重提高服务人员、工作人员的职业修养和专业能力，对他们进行定期的职业培训和能力测验，确保服务态度和水平。

2.1.2 日本精神障碍患者法律保障 日本对于精神障碍患者有着各种优惠和保护措施，从最早的1900年《精神病者监护法》，再到1950年的《精神卫生法》和1960年的《精神薄弱者福利法》，日本仍在通过修法和立法的方式保障精神障碍患者的权益。日本在精神障碍方面的相关法律的目的在于维护精神障碍患者各项权利，积极协助精神障碍患者接受治疗，援助精神障碍患者重新回归社会，保障精神障碍患者的稳定生活。日本法律明确规定了防治工作中各项工作的职权职责，对于各政府部门、社会组织、医疗机构进行了详细的划分；建立一套完整的精神障碍诊断体系和治疗标准，一切工作的进展都在法律下执行；在精神障碍疾病宣传方面，普及精神疾病的相关知识，将相关教育放入课本中，倡导社会关注精神障碍患者，接纳精神障碍患者的回归；在治疗的费用方面，精神障碍患者家庭只需要承担治疗费的10%～20%，剩余医疗费用将由日本国民健康保险负责承担。

2.1.3 美国精神障碍患者法律保障 美国在上世纪相继制定了《国民精神卫生法》、《社区精神卫生法》等保障精神障碍患者各项权利的法律条文，并致力于改善精神障碍患者的生活环境和医疗救助制度[1]。美国的精神卫生立法有三个独特之处：一是精神障碍鉴定流程较完善，在确认精神障碍患者健康状态方面，必须由有精神疾病医学背景的专业人员进行鉴定，他们必须熟练掌握精神障碍的评估和诊断标准，必须具备识别、鉴别精神障碍的知识和技能，必须系统学习DSM-V(美国精神疾病诊断标准第五版)，并适时将疑似达到精神障碍诊断标准或超出心理咨询服务范围的咨客转介给相应的医疗机构；二是立法体系较为完整，各州和联邦法院都通过了相应法规，各地依照自身情况在州立法中选择不同的医疗策略和救助理念,州立法中对于精神障碍的界定标准也依据实际情况而有所差异；三是美国的非自愿(强制)治疗，尤其是封闭式的住院治疗在法律上是“民事监禁”，相当于非自愿(强制)住院。民事监禁不同于刑事处分，不会进入刑事记录。在美国，如果一个人被怀疑有精神病，同时被怀疑有伤害自己，或者他人人身安全的可能，可以由亲戚或者执法者送往精神病医院进行评估、诊断。

2.2 境外精神障碍患者社会救助

2.2.1 法国精神障碍患者社会救助 法国是世界上第一个在精神卫生领域制定了法律的国家，其1838年推出的《精神卫生法》对后续西方国家的立法提供了借鉴和参考。该法律专门设立了用于救助精神障碍患者的独立医疗机构，除了制定一整套具体的鉴别标准和救助流程之外，法律还要求医疗人员依照精神障碍患者的自身病情，因材施救，并搭配适宜的救助方案和康复练习。《精神卫生法》相当重视精神卫生救助工作中医疗人员自身的医学经验和技术水平。

2.2.2 澳大利亚精神障碍患者社会救助 澳大利亚的《全国精神卫生策略》设立了明确的奖惩制度和评选标准，意在调动精神卫生从业人员的工作积极性，提高他们的工作满意度，确保从业人员基数不减，防止从业人员外流转业；并通过高福利的工作待遇吸引更多工作者，扩大精神卫生从业人员队伍规模。政策明文规定医护专业所培训出的护理人才数量要与精神卫生领域所需从业人员数量大致相当。资深专科医疗机构派出专业医生负责社区精神服务站点的教育工作，传授高质量的救助知识。同时，经过专业练习，并通过专业考试是精神卫生从业人员获得精神卫生资格证明的先决条件。

2.2.3 德国精神障碍患者社会救助 德国作为现代社会医疗保障体系的发源地，是世界上第一个立法实施社会保障制度的国家，遍布全国各地的1000多个疾病基金会构建起周密的医疗保障网络。诊所和药店直接与保险公司结算，同时采用协议价格的方式对医疗机构提供补偿。德国居民，包括在德国生活工作的外国居民都必须参加医疗保险。绝大多数德国人必须参加德国法定医疗保险(如AOK, BKK、KKH等)，少数人可选择与法定医疗保险类似的德国私人医疗保险。社会作为德国社区卫生服务的主力，其运作模式的独特之处在于能够调动各方社会力量，为精神障碍患者提供多样化的医治方案。德国共有2300多个医院，计60多万张病床，以及1000多个预防和康复机构，国家并不直接介入医疗机构的管理，而是采取分权机制和监督系统来保障医疗服务的效率和质量。

2.3 境外精神障碍患者社区救助

2.3.1 澳大利亚精神障碍患者社区救助 澳大利亚的社区精神卫生工作团体依据不同的功能分为精神健康测评团体、精神健康护理团体、长期卫生服务团体，以三种不同的模式分配任务，贯彻责任。测评团体的日常工作是对各类病情的精神障碍病人进行系统的精神评测，分析病人是否有救治的必要；护理团体中的专业人士依据测评结果对每一位精神障碍患者因病施药，结合患者的个人身体状况、家庭经济情况以及个人病史等，提供针对病情的救助方案；长期卫生团体负责精神障碍患者病情的长期监控追踪，主动为患者提供心理咨询和精神测评，保证治愈患者人不再复发；社区精神服务中心管理机构则负责对完成治疗的患者进行康复测试，检查患者的精神状况是否以及达到正常社会居民的标准以及患者是否完全具备了正常生活的能力，帮助患者在社区服务中心就能够接受到医院级别的救助；康复团体负责记录下患者的康复进度，教授患者家庭成员基础的精神卫生知识，与患者家人一同关心患者，说服患者配合治疗，加快康复速度。

2.3.2 法国精神障碍社区救助 法国的精神卫生事业以精神病院为治疗主体，多数精神障碍治疗工作都在精神病院内独立完成的。法国境内的精神病院依据地理情况均匀分布，打造出以地域为特色的社区精神卫生事业体系。该体系的长处是可以连通精神医院与社区精神卫生事业的同步发展，社区服务可以具备全面的生活用品、评估设备、医疗设备和康复设备，也不缺少高质量的专科医生、护理人员和医疗服务，体系同时兼备医院与社区两者的长处，使他们的优点得到共存，从而极大改善精神障碍患者的医疗条件，保证了社区服务的一体化医疗。

2.4 国外精神障碍患者强制医疗

患有精神疾病或存在精神障碍是强制医疗实施的首要条件，即存在由国际公认标准定义的精神障碍的证据。有的国家采用“严重精神疾病”的标准，如挪威、美国等，相反有的国家则采取更为宽泛的定义[2]。强制医疗适用条件的设定始终是各国精神卫生立法中争议较大、十分敏感的问题，与各国的立法价值取向、文化传统、法律及社会观念密切相连。在崇尚自由、彰显人权的国家和地区，精神病人强制医疗的条件和程序较为严格，如美国、加拿大、挪威等国家都对强制住院有较为严格的条件，这也导致许多病情需要住院而又住不进医院的患者得不到合适的治疗,有的甚至流落街头或惹祸肇事,扰乱社会。相反，强调社会本位的国家强制医疗的条件则更为宽松。如德国、俄罗斯、奥地利有法院出具强制医疗的判决命令方可执行，德国也将判断的权力交给法院执行；英国则交由专门审查精神健康的委员会负责裁判；美国州立法赋予了社区检查和具备执照的精神科主治医生对疑似精神障碍的患者进行强制医疗的权力[3]。

3 我国精神病患者管控对策

通过上述境外精神障碍患者社会救助制度的分析，可以发现国外在精神障碍患者社会救助的立法、修法、精神卫生医疗政策、强制医疗手段、精神卫生防治策略等领域都有着丰富的经验，并产生了良性的社会效应，可以成为我国发展自身精神卫生领域的“他山之石”。我国完善对精神疾病患者的管控可以从以下几个方面入手：一是强化宣传教育，消除观念歧视。要加强精神卫生知识的宣传和普及，打破社会对精神障碍患者歧视和偏见。社会中多数人对于精神卫生知识的匮乏和对精神障碍的疏远歧视，是精神病患者回归社会面临的最大障碍。只有全社会动员起来，共同携手关爱精神病患者，给他们创造一个平等包容、充满爱心的社会环境，精神病人的治疗、康复、生活等一系列问题才能得到根本解决。二是加大部门协调，完善法律保障。致力于营造“政府主导、部门联动、综合管理、齐抓共管”的精神病人管控系统。在具体的职能分工上，由公安机关解决重点精神病人的监察管理、强制医疗的采取措施、精神病人肇事肇祸事件的侦查处理工作；精神病人的救治救助交由民政、残联等部门负责；精神病人的康复治疗交由卫生部门完成；工作过程中的财政支出由财政部门提供；工作过程中的法律保障由司法机关予以支持。同时，我国现行的《精神卫生法》仍待完善，其中存在着医生话语权较大、收治程序缺失、社会公益服务的作用被轻视、精神卫生服务的条件被制约、诉权缺乏具体法律保障等问题。三是建立补偿机制，落实以奖代补政策。为了减轻精神疾病对家庭带来沉重的经济负担，政府应逐步取消精神疾病患者入院治疗的起付线和封顶线限制，增加新型农村合作医疗保险的常用药和新药报销范围，切实降低基本医疗费中患者个人支付比例。同时，设立精神病专项救助基金，明确由相关部门负责对“流浪无主”的精神病人进行救治。2016年1月，中央综治办等六部委出台的《关于实施以奖代补政策落实严重精神障碍患者监护责任的意见》明确规定，由县级以上(含县级)公安、民政和卫生部门认定后，依法明确监护人。监护人认真履行有奖监护协议责任，被监护人未发生肇事肇祸行为的，监护人可以申请足额领取有奖监护奖金，奖励标准按照不低于当年当地城乡最低生活保障财政补助标准执行。以奖代补资金根据需要纳入财政预算。

四是运用大数据，加强人才队伍建设。运用大数据及现代化信息技术，建立标准化的数据收集、卫生信息共享系统，为精神病人管控工作提供数据支撑。同时，加大人才队伍建设并保障医务人员的待遇，努力提高医务人员工作积极性，为精神病人康复和回归的社会奠定基础。

[1] 徐俊芳. 精神疾病的经济负担及医疗保险的补偿研究[D].济南：山东大学，2016.

[2] 朱成亮.比较视域下精神病人强制医疗制度完善之探讨[D].苏州：苏州大学，2013.

[3] 陈绍辉. 精神病人强制医疗制度研究[J]. 南京中医药大学学报(社会科学版)，2010(2)：91-95.