应用介入技术放置经鼻肠梗阻导管治疗小肠梗阻的疗效

张文雷　柴　微　咸　蕾　薛苏阳　李佳睿

(吉林大学第一医院介入治疗科，吉林　长春　130021)

肠梗阻是临床外科常见的急腹症，及时有效的治疗对于缓解患者病情、降低患病率和死亡率至关重要。粘连性肠梗阻是最常见的一种类型，其发生率占肠梗阻的40%～60%〔1〕。胃肠减压是其最基本和最重要的保守治疗手段之一。传统的胃肠减压管采用盲法只能放置到胃内，目前临床肠梗阻导管放置的方法有很多，包括盲法床旁放置法、透视下徒手半盲法放置、胃镜引导放置法及介入技术放置。介入技术具有操作容易、用时少、价格低廉、肠梗阻导管前端放置更远等优点，本文拟分析数字减影血管造影(DSA)引导下应用介入技术放置经鼻肠梗阻导管治疗小肠梗阻的疗效。

1　资料与方法

1.1对象52例患者中男34例，女18例，年龄55～82岁，平均65.4岁，临床表现为不同程度的腹痛、恶心、呕吐伴或不伴有排便排气停止。患者均行立位腹平片及全腹部CT扫描等确诊，无绞窄性肠梗阻病例。梗阻位于空肠28例，回肠24例。患者均有明确外科手术史，其中胃大部切除手术13例、胃十二指肠穿孔修补术15例、妇科手术6例、胆道手术8例、小肠手术2例、脾脏手术1例阑尾手术7例。

1.2方法

1.2.1设备及器材DSA设备采用德国Siemens公司生产的AIXOM AritsdTA数字造影机。日本泰尔茂公司生产的5 F 100 cm Vertebral Catheter、260 cm超滑加硬导丝及日本CREATE MEDIC经鼻肠梗阻导管。

1.2.2操作方法(1)放置前准备：胃肠减压、禁食水等，保持胃容积尽量小。(2)患者仰卧于DSA检查床上，鼻孔、鼻咽部及口咽部黏膜采用2%利多卡因喷洒表面麻醉，DSA引导下经一侧鼻孔引入260 cm硬导丝、5F导管，利用介入导丝导管技术依次通过喉咽部，进入食管、胃、十二指肠、Treiz韧带，最后进入空肠上端，之后撤出导管，保持导丝头端(肠道内)位置不变，导丝尾端(体外部分)进入肠梗阻导管头端端孔并由第3～5侧孔引出，肠梗阻导管配套导丝留置在肠梗阻导管内起支撑作用。妥善固定260 cm硬导丝，缓慢沿该导丝推送肠梗阻导管(保持配套导丝一同推送)，直至送达空肠内。此时撤出支撑导丝及导引导丝，经肠梗阻导管注入造影，确认前端位置良好后，在前囊内注入10～15 ml灭菌蒸馏水及1∶10造影剂。

1.3疗效评价〔2〕痊愈：临床症状消失，影像学检查恢复正常，造影证实肠管通畅，对比剂顺利进入结肠；好转：临床症状部分缓解，影像学检查较治疗前好转，或造影见肠腔狭窄，对比剂能够进入结肠；未愈：临床症状无缓解或出现肠绞窄、影像学检查无好转或造影见肠管完全闭塞或严重狭窄，对比剂不能进入结肠。

2　结　果

2.1置管情况应用介入技术放置肠梗阻导管技术成功率为100%，操作时间3～20 min，平均(6±3.7)min。射线曝光时间55～900 s，平均(108±46)s。患者肠梗阻导管头端均成功置放在Treiz韧带远端空肠内，长度5～40 cm，平均(18±3.2)cm。患者仅有轻度鼻部不适或轻度疼痛，7例出现恶心、1例出现恶心及呕吐。无腹部疼痛及胃肠道穿孔、出血等严重并发症发生。放置成功后，均有不同程度小肠液经导管反流。

2.2疗效52例患者经过减压对症治疗后，有49例在3～10 d内梗阻完全解除，有效率为94.2%；日引流量1 500～3 600 ml；其余3例减压失败转入手术治疗，此后随访未再出现梗阻症状；49例保守治疗好转的患者，在随访6个月至3年内，5例再度发生肠梗阻症状，2例内科对症及常规胃肠减压治疗好转出院，其余3例再次放置肠梗阻导管减压治疗后好转。

3　讨　论

肠梗阻是临床上常见的急症，针对术后粘连性肠梗阻，除绞窄性肠梗阻外多采用保守治疗，主要包括禁食水、胃管减压、抑制消化液分泌、营养支持等〔3〕。有效的肠内减压是治疗的关键〔4〕。目前传统床旁胃肠减压虽然应用广泛，但对于小肠梗阻患者往往不能得到及时有效的治疗。经鼻肠梗阻导管应运而生，在肠梗阻患者的治疗中发挥了重要作用。在日本该方法已成为急性小肠梗阻非手术治疗的主要方法，在临床上的应用改变了单纯性肠梗阻手术率较高的现状，尤其是粘连性肠梗阻或术后早期炎性肠梗阻，增加非手术治疗的缓解和治愈率〔5,6〕。与传统胃肠减压相比，肠梗阻导管在构造上具有明显优势：长度更长达300 cm，内径更粗达18 F，配备有350 cm的1.24 mm直径导丝。导管由三腔两囊(前气囊、后气囊)组成，主要由主腔吸引管、球囊和球囊注水管构成，其中一个重要构造就是前端导向头含45% 硫酸钡的念珠状，可以在X 线下清晰显影，同时该结构富于柔软性，容易通过肠腔的弯曲处。前导子的后方及前端气囊后方管身上设置了多个吸引侧孔。

由于肠梗阻标配导丝较硬，支撑作用强，操控性较差且不是超滑导丝，使用造影导管及超滑易于操控的导丝使本技术成为可能。利用球囊“快速交换技术”的理念，将260 cm导引导丝作为“轨道”穿入300 cm肠梗阻导管前端的端孔和侧孔，将350 cm的标配导丝作为支撑导丝至于导管内。

本研究结果及相关文献〔7，8〕提示，与常规胃镜置管相比，操作更加简单，无需全麻，操作时间明显短于传统胃镜，每日引流量更多，恶心、呕吐等并发症明显低于传统胃镜；如无痛胃镜引导置管，其操作更复杂，还需要麻醉后苏醒，时间会更长。介入技术放置肠梗阻导管头端会更远，达Treiz韧带远端空肠，因此胃肠减压更快，患者临床症状减轻更迅速。

1陈孝平.外科学(上册)〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，2010：59.

2邵海波，苏洪英.DSA引导下经鼻肠梗阻减压导管置入术治疗粘连性小肠梗阻〔J〕.中国医学影像技术，2009；25(11)：47-9.

3Peng BG，Liang LJ，Hu WJ，etal.Clinical study of the treatment of ileus withsomatostatin〔J〕.Chin J Gastroint Surg，2004；7(6)：474-6.

4Gowen GF.Decompression is essential in the management of small bowel obstruction〔J〕.Am J Surg，1997；173(6)：459-68.

5HayangaAJ，Bass-Wilkins K，Bulkley CB.Current management of small bowel obstruction〔J〕.Adv Surg，2005；39(1)：1-33.

6Wang L，He P，Wu S，etal.Application of nasointestinal tube in aged patients with early postoperative inflammatory small bowel obstruction〔J〕.Chin Gerontol,2010;(2)：250-1.

7沈小春，刘海燕，万雪，等.无痛胃镜引导下鼻肠梗阻管置入在小肠梗阻诊断治疗中的应用〔J〕.重庆医学，2014；43(26)：3495-7.

8杜时雨，姚力，房龙，等.胃镜引导下经鼻肠梗阻减压管置入在小肠梗阻中的应用〔J〕.胃肠病学与肝病学杂志，2011；20(6)：532-4.