内科治疗难治性心力衰竭的研究进展

223001江苏省淮安市第三人民医院

RHF常见于心瓣膜病、严重先天性心血管畸形以及大面积心肌丢失等严重器质性心脏病患者，此类患者经强心剂、控制饮食、利尿剂与卧床休息等一般治疗效果不明显，因此临床治疗难度大，成功率低。现通过综述内科治疗RHF的最新研究进展，给临床提供可靠的指导。

药物治疗

药物联合治疗：通常治疗RHF时首选利尿剂，主要原因在于疾病早期采用利尿剂能使液体超负荷与心脏充血减轻，进而达到改善预后的目的。值得注意的是，RHF病情进展到后期时神经体液系统功能紊乱或肾灌注减少，利尿剂疗效有限。在采取扩血管、强心与利尿等综合治疗后效果依旧不理想的情况下，药物联合治疗成了最新选择，这种治疗方式可在一定程度上缓解患者的症状及体征。林雪萍等研究指出[1]，应用大剂量呋塞米与高渗盐水联合治疗，能使RHF患者的神经激素与炎性因子释放减少，还可避免再住院，安全性较高，无明显的不良反应。

中西医联合治疗：杨国财等采用中药破格救心汤治疗50例RHF患者[2]，疗效确切，总有效率92%。破格救心汤能使RHF患者的左室射血分数得到改善，临床总疗效＞90%。由于RHF患者的心输出量减少，胃肠功能减弱，因此耐受及吸收中药汤剂的能力较差。此外，中药疗效会受到个体差异的影响，起效缓慢，中医对RHF生理病理机制变化解释不足，因此无法被广泛采纳，进而使其在临床中的应用受限。

新型药物治疗：薛蓉等将呋塞米与酚妥拉明作为基础药物[3]，再联合应用重组人脑利钠肽治疗RHF，并同多巴酚丁胺展开对照探究，结果发现临床总疗效高达90%，显著高于参照组。重组人脑利钠肽的不良反应主要表现为低血压，特别是联合血管紧张肽转换酶抑制剂使用时，会明显增加低血压发生率。卜庆锋等在研究中对84例RHF患者持续给予7 mg/d米力农治疗[4]，疗程3个月，总有效率94.0%，但患者治疗期间也易出现消化道症状、室性早搏等不良反应，不良反应发生率14.29%。占林兵等通过随机对照研究发现[5]，将左西孟旦以0.2 μg/(kg·min)的量泵入1 h后再持续给予2 μg/(kg·min)泵入1 d，能使急性心肌梗死伴心衰患者的室壁运动积分指数明显提高，还具有改善心功能的作用，但也会进一步提高低血压发生率。

脏器支持治疗

循环辅助治疗：主动脉球囊反搏属于一种机械辅助循环方法，具有增加心脏输出与冠脉灌注、升高舒张压等作用，在严重循环衰竭患者抢救中应用广泛。有学者表明，主动脉球囊反搏连续使用＞10 d，不仅能使RHF患者发生多器官功能不全综合征的概率降低[6]，还可避免采取外科心脏手术。然而，主动脉球囊反搏治疗的效果也会受某些因素的影响，如心衰伴房颤患者接受此种措施治疗时，若反搏比率不适当或气囊充放气时间过久等，均会使总体疗效受到影响。心室辅助装置是救治RHF患者的重要手段，经查阅文献获悉，心室辅助装置不仅能使经药物治疗无效的RHF患者的生存质量得到改善[7]，还能够减轻肝、肾功能受损程度，改善血流动力学状态，降低冠脉阻力。除了上述脏器支持治疗措施外，体外膜肺氧合也是治疗重症心肺疾病的有效措施，这种治疗措施常与其他辅助治疗联合运用到严重心衰患者救治中，能达到改善中心静脉压、平均动脉压以及静脉血氧饱和度等目的，但这种技术操作难度大，费用高昂，因此限制了其在临床中的应用。

血液净化治疗：药物治疗具有局限性，有学者发现腹膜透析运用于RHF患者中安全且有效，能降低心衰复发率[8]，改善生活质量。但杨艳芳研究发现[9]，持续肾脏替代治疗对缺血性或扩张型心肌病引起的低左室射血分数、低血压效果欠佳。血液净化治疗不仅能使心脏前负荷得到调节，还可改善后负荷，在综合治疗RHF中其重要性不言而喻，但当下临床学者对血液净化治疗方式、切入时机依旧存在争议。

展望及总结

RHF生理病理具有多样性，涉及诸多系统脏器。与传统药物对比，新型药物、循环支持、持续肾脏替代等辅助治疗在临床中的有效运用能使RHF患者的容量负荷进一步减轻，还可改善左室顺应性，减少血管外肺水，强化心肌收缩力以及减少细胞抑制与炎性因子，维持组织与心脏有效灌注，最终使各个重要脏器的功能与内环境维持稳定。RHF治疗难度与死亡率均较高，随着临床研究的不断开展，后期将会有更多疗效显著的方案问世，相信RHF患者的救治成功率将会进一步提高，生存周期也会随之延长。