胸腔镜下亚肺叶切除与肺叶切除治疗IA期非小细胞肺癌疗效分析

王鑫，朱光，高兴才，罗坤

（郑州大学第五附属医院心胸外科，河南 郑州 450052）

近年来，在全球范围内肺癌的发病率和致死率逐年上升，已跃居第一位［1-2］。随着医学科学技术的发展和人们生活水平的提高，以及多排螺旋CT在临床上的广泛应用，越来越多的早期非小细胞肺癌被诊查出来［3-4］，因此，越来越多的早期非小细胞肺癌患者开始接受正规治疗。外科手术一直以来是治疗早期非小细胞肺癌最直接、有效的手段，且肺叶切除加系统淋巴结清扫仍是治疗早期非小细胞肺癌的标准术式［5-6］。电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）自上个世纪90年代初应用于外科手术，经历了20多年的发展已取得巨大进步，与此同时，胸腔镜下肺叶切除术也取得了突飞猛进的发展，并得到心胸外科医师的广泛认可，已逐步取代传统开胸手术。近年来，随着微创外科治疗的进一步发展，医师和患者对外科手术微创化的要求不断提高，胸腔镜下亚肺叶切除术逐步被心胸外科医师和患者接受，并逐渐成为治疗早期非小细胞肺癌的主要方法之一。本文回顾性分析胸腔镜下亚肺叶切除术与肺叶切除术治疗IA期非小细胞肺癌的临床数据，比较和探讨胸腔镜下亚肺叶切除术和肺叶切除术的安全性和有效性，通过比较两种手术方式围手术期的疗效，为IA期非小细胞肺癌患者的手术方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月～2016年1月，符合入选标准的患者共75例，其中VATS亚肺叶切除术组Ⅰ组36例，其中30例行肺楔形切除术，6例行肺段切除术，男16例、女20例，平均年龄（61.6±9.5）岁，本组病例中术前合并高血压病5例、慢性阻塞性肺疾病2例、心律失常2例、糖尿病3例、冠心病1例。VATS肺叶切除术组Ⅱ组39例，男15例，女24例，平均年龄（56.9±8.6）岁，本组病例中术前合并高血压病1例、心律失常1例、糖尿病2例、冠心病1例。

1.2 纳入及排除标准

（1）病例入选标准：①完全胸腔镜完成的手术；②术后病理结果显示IA期（国际肺癌分期第七版：T1N0M0）非小细胞肺癌。

（2）病例排除标准：①因胸腔广泛粘连而中转开胸的手术；②术后病理结果显示小细胞肺癌，肉瘤，良性肿瘤，结核，转移癌，分期较晚的非小细胞肺癌。

1.3 手术方法胸腔镜下亚肺叶切除组：麻醉成功双腔气管插管通气后，健侧卧位，常规消毒铺巾。取腋中线第7肋间约1 cm观察孔，锁骨中线第4肋间约4 cm主操作孔，肩胛下线第9肋间约2 cm副操作孔。30例肺楔形切除的患者，先探查病灶所在的部位（如周围组织粘连，先分离粘连），明确病灶位置后，用卵圆钳轻轻夹起病灶，然后应用腔镜内切割吻合器切开病灶所在的肺组织，将切下来的标本送术中快速冰冻病理检查。检查肺断面，充分止血，温盐水冲洗胸腔，麻醉医师吸痰鼓肺，确认无漏气及活动性出血后，置入胸腔引流管，清点器械、敷料无误后，逐层关胸。6例肺段切除的患者，先探查病灶所在的部位，游离解剖相应肺段，依次解剖暴露肺段的段动静脉及段支气管，使用胸腔镜内切割吻合器处理段动静脉。在处理段支气管前应先用直角钳夹闭段支气管，麻醉医师吸痰鼓肺，见相应肺段肺组织不张，其余肺段肺组织膨胀良好，即可明确需切除肺段的边界，确认无误后，切断段支气管，用无损伤缝线缝合支气管残端；最后用胸腔镜内切割吻合器处理切除段间裂，切下来的标本送术中快速冰冻病理检查。检查肺断面，充分止血，温盐水冲洗胸腔，麻醉医师吸痰鼓肺，确认无漏气及活动性出血后，置入胸腔引流管，清点器械、敷料无误后，逐层关胸。

胸腔镜下肺叶切除组：麻醉成功双腔气管插管通气后，健侧卧位，常规消毒铺巾。手术采用三孔法操作（同胸腔镜下亚肺叶切除组），先探查病灶所在的肺叶，游离并暴露相应肺叶动静脉及支气管，用胸腔镜切割吻合器切断处理，切除病灶所在的肺叶，标本送术中快速冰冻病理检查。检查各血管及支气管残端，充分止血，温盐水冲洗胸腔，麻醉医师吸痰鼓肺，确认无漏气及活动性出血后，置入胸腔引流管，清点器械、敷料无误后，逐层关胸。

1.4 观察指标 患者年龄、术前合并症例数、手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后胸管引流时间、术后首日胸液引流量、术后住院时间、术后并发症发生率。

1.5 统计学方法 本研究数据均用SPSS 21.0统计软件处理，计量资料采用“”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例术前、术中、术后观察指标比较 两组病例患者年龄差异有统计学意义（P=0.028）。与肺叶切除组比较，亚肺叶切除组患者术前合并症较多，手术时间短，术中出血量少，术后卧床时间短，术后胸管引流时间短，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者术后并发症发生率、术后首日胸液引流量和术后住院时间差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组病例术中、术后观测项目比较（）Table 1 Comparison of two groups of intraoperative and postoperative observation items（）

表1 两组病例术中、术后观测项目比较（）Table 1 Comparison of two groups of intraoperative and postoperative observation items（）

注：Ⅰ组=亚肺叶切除组，Ⅱ组=肺叶切除组

临床数据性别比（女/男）年龄（岁）手术时间（min）术中出血量（ml）术后卧床时间（d）胸管引流时间（d）术后首日胸液引流量（ml）术后住院时间（d）术前有合并症例数术后并发症发生率（%）P值0.605 0.028＜0.001＜0.001 0.004 0.012 0.328 0.189 0.018 0.131Ⅰ组（n=36）1.56±0.504 61.56±9.518 117.98±19.236 138.61±35.570 2.15±0.789 3.46±1.142 148.61±42.369 3.74±1.311 13 13.9Ⅱ组（n=39）1.62±0.493 56.87±8.611 161.01±37.954 208.97±50.278 3.15±1.907 4.31±1.148 158.8±46.833 4.24±1.948 5 28.2

2.2 两组病例肿瘤位置及术后病理结果 VATS亚肺叶切除术组36例，肿瘤位于左肺15例，9例位于上叶，6例位于下叶；肿瘤位于右肺21例，12例位于上叶，2例位于中叶，7例位于下叶。术后细胞学检查示鳞状细胞癌共7例，腺癌共21例，细支气管肺泡癌共8例。VATS肺叶切除术组39例，肿瘤位于左肺14例，9例位于上叶，5例位于下叶；肿瘤位于右肺25例，15例位于上叶，3例位于中叶，7例位于下叶。术后细胞学检查示鳞状细胞癌共8例，腺癌共23例，细支气管肺泡癌共8例，见表2。

表2 两组病例肿瘤位置及术后病理结果（n）Table 2 Two groups of cases of tumor location and postoperative pathological results(n)

3 讨论

电视辅助胸腔镜手术（VATS）于20世纪90年代开始应用于临床，发展至今，技术已相当成熟，越来越多的心胸外科医师掌握了这项技术，并逐渐将其发扬光大。随着影像学诊断设备及技术的发展进步，特别是高分辨率CT的普及，IA期非小细胞肺癌被诊断出来的概率明显提高，IA期非小细胞肺癌的手术量也明显增加。肺叶切除术一直是治疗非小细胞肺癌的首选手术方式，随着胸腔镜下微创手术的理念深入人心，外科手术不仅要求切口小，还要求最大限度的保留人体正常的组织，以及最大限度的提高患者术后生活质量和保证患者术后快速康复，因此，胸腔镜下亚肺叶切除术越来越受到心胸外科医师及患者的关注。胸腔镜下亚肺叶切除术不仅减少手术对患者带来的创伤，最大限度保留患者正常的肺组织，而且对于一些年龄较大、基础疾病较多等无法耐受肺叶切除手术的患者，胸腔镜下亚肺叶切除术是比较好的选择。

国外研究的证据表明［7-10］，肺癌患者符合：①临床 TMN分期为IA期肺癌；②肿瘤直径2～3 cm以内；③肿瘤位于肺周边部位；④CT影像学表现磨玻璃样改变；⑤年龄≥75岁等标准，亚肺叶切除术可以提供与肺叶切除术相近的临床疗效。

本研究结果可以得出以下结论：①两种手术方式在围手术期均安全有效；②两组病例术后首日胸液引流量、术后并发症发生率和术后住院时间差异均无统计学意义；③VATS亚肺叶切除术更适合年龄较大，合并基础疾病较多的患者，且手术时间短，因为肺楔形切除术不需要解剖和分离叶间动静脉血管和支气管，明显缩短手术时间，肺段切除术需要确定肺段之间的平面，且可能因患者肺段结构变异等原因，手术时间较长；肺叶切除术，需要解剖肺叶之间的重要血管及支气管，且部分患者叶裂发育不完全，解剖难度较大，故手术时间长。VATS亚肺叶切除组，切除较少的肺组织，且术中较少涉及大血管，故术中出血量少，术后卧床时间短，术后胸管引流时间短，差异有统计学意义（P＜0.05）。

国内外多位学者的研究结果显示［11-13］，VATS亚肺叶切除术与肺叶切除术患者的总生存期（OS）无明显差异。本研究数据也表明，胸腔镜下亚肺叶切除术与肺叶切除术在围手术期内同样安全有效，并且胸腔镜下亚肺叶切除术更适合术前合并较多基础疾病、年龄较大的非小细胞肺癌患者，且手术时间更短，创伤更小，术中出血更少，术后卧床时间更短，更利于患者术后快速康复，值得心胸外科医师推广应用。本研究不足之处是研究病例数相对较少，且为单中心回顾性研究，缺乏长期术后随访资料，我们将对亚肺叶切除组病例继续跟踪随访，以得到更加深入的研究结果。

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