老年肱骨近端粉碎骨折肱骨头置换及锁定钢板固定术治疗的疗效对比

郝立波 魏 玺 张 卫

老年患者肱骨近端粉碎性骨折临床以切开复位内固定术治疗为主，近年来肱骨头置换术治疗此病的报道逐渐增多[1]。但两种治疗方案缺乏有效的对比分析，我科自2012年至2016年分别采用肱骨头置换术(SR组)及切开复位锁定钢板内固定术(LPHP组)治疗老年肱骨近端Neer Ⅲ型、Ⅳ型骨折，对比临床疗效，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 所有患者来自于2012年至2016年在我科入住诊断为肱骨近端Neer Ⅲ型、Ⅳ型骨折的老年患者，共63例；本研究患者及家属均知情同意，且经过我院伦理委员会批准。所选患者均为新鲜骨折患者，年龄68～83岁，平均年龄73.3±9.7岁；其中Ⅲ型骨折36例，Ⅳ型骨折27例。行人工肱骨头置换29例(Ⅲ型17例，Ⅳ型12例)，年龄68～81岁，平均年龄72.5±7.6岁；肱骨近端解剖锁定接骨板固定34例(Ⅲ型19例，Ⅳ型15例)，年龄69～83岁，平均年龄74.1±10.3岁。所有患者术前照肩关节正侧位、腋位、双侧肱骨正侧位(肱骨头置换组)及患侧肩关节CT+三维重建，明确骨折块大小、数量、移位方向，骨质疏松及肱骨头骨折及脱位情况[2]。

1.1.1 纳入标准：①年龄大于65岁的肱骨近端骨折患者；②骨折分型Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折。③对本研究知情，并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准：①合并其他部位骨折患者；②合并有严重骨质疏松症的患者；③合并糖尿病患者；④合并类风湿等免疫系统疾病史者；⑤合并严重心肺功能不全患者；⑥合并半年内脑血管意外及后遗症者；⑦合并运动神经功能障碍史者；⑧有心理疾患病史者。⑨不愿接受手术患者。

1.2 治疗方法 所有手术由同组手术医师完成。

1.2.1 LPHP组：采用臂丛+颈丛神经阻滞麻醉/全身麻醉，患者平卧位，肩后部垫高，常规三角肌及胸大肌间入路，辨别各骨块移位方向，纠正骨块移位及旋转，以结节间沟及二头肌腱为复位标志，复位大、小结节及骨块，并应用细克氏针临时贯穿固定主要粉碎骨块，确认复位良好后选择长度适合钢板，放置于结节间沟后方固定，术中透视确认骨折复位固定情况，根据需要修复损伤肩袖及关节囊[3]。留置切口引流管，根据引流量24小时拔出。

1.2.2 SR组：采用全身麻醉/臂丛+颈丛神经阻滞麻醉(不适宜全麻时用)，患者沙滩椅位，腾空患肩关节后方，术中根据取出肱骨头大小选择合适人工肱骨头，应用骨水泥填充髓腔，后倾20°～35°安装人工肱骨头，注意观察大小结节位置及肩袖张力情况，避免肱骨大小结节与肱骨近端分离，固定大小结节骨块于假体侧翼旁，再次确认大结节低于肱骨头外侧缘，应用预置线捆扎固定牢固[4]，将植骨粒打压植于大小结节骨折间及假体炳近端周围，将切断肱二头肌长头腱缝合固定于联合腱喙突止点处[5]，根据引流量24小时拔出。

1.2.3 术后康复：术后24小时内常规预防应用抗生素，两组患者均用前臂吊带悬吊制动，2周后开始钟摆样锻炼，3周开始增加被动适度前屈及内外旋练习，6～8周根据拍片大小结节愈合情况进行主动前屈、外展、后伸及旋转锻炼，10～12周拍片显示大小结节骨折愈合良好时增加抗阻力练习[6]。

1.2.4 疗效评价标准：利用Neer肩关节评分量表进行评分：得分>90分为优，80～89分为良，71～79为中，得分≤70分为差。

2.结果

本组病例随访12～48月，平均29个月，随访内容包括手术用时、术中的出血量、术后的引流量、切口愈合时间(表1)及术后(6周、12周、6月、9月、12月)Neer评分(表2)。肱骨头置换术优良率为82.7%，锁定钢板固定组优良率为85.3%，两组比较差异无统计学意义(表3)。切开复位锁定钢板内固定组术后发生骨折移位畸形愈合1例，患者肩关节功能良好，发生骨折不愈合1例。肱骨头置换组发生腋神经损伤1例，术后经消肿及营养神经等药物应用4月后恢复，发生脑血管意外1例，转神经内科治疗。

表1 两组患者手术相关指标比较

注：两组患者在手术用时、术中的出血量、术后的引流量、切口愈合时间比较上P>0.05，差异无统计学意义。

表2 两组患者术后Neer评分比较

注：两组患者术后(6周、12周)Neer评分P<0.05，有统计学意义；两组患者术后(6月、9月、12月)Neer评分P>0.05，差异无统计学意义。

表3 两组患者术后治疗优良率对比[n(%)]

注：两组患者术后优良率无显著性差异(P>0.05)。

3.讨论

肱骨近端骨折是创伤科常见的疾病，老年患者(尤其合并骨质疏松时)受轻微暴力即可引起严重的粉碎性骨折，一直以来人们通过保守治疗或切开复位内固定方法来进行治疗。保守治疗痛苦大，且易发生骨折不愈合、畸形愈合、肩关节僵硬、疼痛、活动受限等并发症，明显影响生活质量，给社会及家庭带来严重负担。随着手术水平提高及内固定器械的改进，手术治疗的快速康复及较好的预后，逐渐被人们所接受，但伴随切开复位内固定手术数量增加，肱骨近端严重粉碎骨折出现骨折不愈合、内固定失效及肱骨头坏死问题始终不能完全克服[7]。

人工肱骨头置换术的出现一定程度上弥补了切开复位接骨板内固定治疗的不足，特别对严重粉碎的肱骨近端骨折，复位及内固定困难，内固定术后复位丢失可能性大及肱骨解剖颈骨折、肱骨头脱位、合并较大面积肱骨头骨折塌陷患者[8]。但部分学者认为肱骨头置换费用高，且手术效果不确切，部分患者术后肩关节周围疼痛及活动范围不佳。为评价人工肱骨头置换术及解剖锁定型钢板固定术治疗老年肱骨近端Neer Ⅲ型、Ⅳ型骨折疗效优劣，我们选择本组病例进行对比分析。

本组病例行人工肱骨头置换术29例，术后12个月随访Neer评分为84.3±5.2分，优良率为82.7%；行人工肱骨头置换组患者术后6周及12周功能恢复优于锁定接骨板内固定组(P<0.05)，故人工肱骨头置换术更适合高龄、体质差及有合并症的肱骨近端粉碎骨折患者，快速康复能快速改善患者生活质量，减轻生活及社会压力[9]。

行切开复位解剖型锁定接骨板内固定组34例，术后随访Neer评分为85.6±7.5分，优良率为85.3%，两组患者术后优良率无显著性差异(P>0.05)，但6月以后行切开复位锁定钢板内固定术组患者Neer评分逐渐优于人工肱骨头置换术组患者，所以对相对年轻及身体素质相对好的患者我们推荐行切开复位锁定钢板内固定手术治疗[10]。

我们对行骨折复位内固定的34例患者进行随访，多数一期愈合良好。发生复位部分丢失后(LPHP组)，表1可以看出，SR组在术中出血、术后引流量略低于LPHP组，但手术时间及切口愈合时间略长，P>0.05，统计学无明显临床意义。

本次入组手术病例分析也有不足之处：首先是入组样的本量偏小，随访的时间偏短，未考虑患者性别及合并相关内科疾病(糖尿病、心脑血管病)等情况对手术方案的选择及预后的影响；未充分考虑术前患者肩关节活动范围、肌力、是否疼痛及疼痛程度、肩袖质量、骨质疏松情况对术后评估的影响。

1 许立新，张斌，刘岗，等.人工肱骨头置换术治疗老年肱骨近端粉碎骨折[J].中国矫形外科杂志，2016，24(12)：1142-1145.

2 郭震，刘晓东，姚勐炜，等.两种术式治疗老年肱骨近端三部分骨折的对比研究[J].中国矫形外科杂志，2013，21(8)：751-756.

3 陆坚，李云峰，王晖，等.微创钢板内固定结合肱骨近端锁定钢板在肱骨骨折治疗中的应用[J].中华关节外科杂志(电子版)，2014，8(6)：765-768.

4 蒋电明，赵增辉.锁定钢板与肩关节置换治疗复杂性肱骨近端骨折[J].中华创伤杂志，2010，26(6)：485-489.

5 潘昭勋，曲连军，杨晓明，等.人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的技术要点[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14(35)：6620-6623.

6 吕扬，李少柟，周方，等.锁定钛板及半肩关节置换治疗肱骨近端骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2011，13(3)：226-229.

7 LóPEZ-ARéVALO R，DE LLANO-TEMBOURY AQ，SERRANO-MONTILLA J，et al.Treatment of diaphyseal humeral fractures with the minimally invasive percutaneous plate (MIPPO) technique： a cadaveric study and clinical results[J].J Orthop Trauma，2011，25(5)： 294-299.

8 刘永辉，崔秀萍，曹斌.人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端移位骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(5)：453-455.

9 薛鸣丰，戴加平，童春民，等.锁定钢板治疗老年人复杂性肱骨近端骨折疗效分析[J].中华老年医学杂志，2012，31(1)：48-50.

10 吕玉明，李长树，曾勉东，等.锁定钢板与人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折临床疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2013，21(10)：963-968.