家庭医生制度的发展现状
——基于上海试点分析

高小祐，赵逸风，秦多佳，彭立嗣,黄浩杰*

(1.华东政法大学法律学院，上海 201620;2.海军军医大学附属长海医院消化内科，上海 200433)

为全面推行深化医药卫生体制改革，推进健康中国建设，党中央、国务院提出医疗制度建设上的五项重要要求[1]。其中，第一点便是要求建立科学合理的分级诊疗制度，原则上坚持居民自愿参与的原则，将医疗首诊下放至基层医疗服务内容中，加强相关政策制度的制定和完善，鼓励创新型医疗分级诊疗制度。在医改规划中提出，要以家庭签约医生为重要手段，完成以下四点目标：一是基层首诊。家庭医生承担起居民首诊的责任，减轻各地区社区医院以及大型医院的压力。二是双向转诊。大医院将小病例转移至社区医院或者家庭医生进行治疗，社区医院和家庭医生将能力范围内无法处理的病患转移至大医院，合理使用有限的医疗资源。三是急慢分治。部分慢性病的调养治疗可以由签约家庭医生负责，减轻市民频繁来往医院进行复查及大医院医疗资源紧缺的压力。四是上下联动。推进家庭签约医生，社区医疗服务中心和各地区大型医院的合作，将具体的每个患者的病情病例进行联网形成三级医疗上下服务的合作，为患者病情发展的各个阶段进行全方面的护理。

1 基本情况

家庭医生制度是国务院提出的“十三五”医药卫生体制改革主要任务之一，其可合理分配医疗资源，是提高民生的重要组成部分，但是根据笔者的调查，发现该制度在上海地区签约率略低。通过对制度推广中涉及的全科/专科医师和服务对象居民的签约情况及相关因素进行调查，笔者通过查阅文献、设计调查表、实地调查及专家座谈等方法，对上海家庭医生制度签约实施的真实情况进行走访和调研，获得影响上海家庭医生制度签约率的主要因素[2-4]。具体包括：全科/专科医师自身因素；社区卫生中心规模、医院等级、医院地理位置、区级医院和市级医疗机构的组合形式等医疗机构因素；人口学因素、文化水平、工作状况、收入状况、健康教育情况等服务对象居民因素；签约享受的权利、签约服务费、全科医师职业发展规划、服务对象居民满意度等效益合理性因素；以及医师与居民之间信任度、家庭其他人员的支持度等其他因素。

2011年，上海市在长宁、闵行等10个区启动家庭医生制度试点。2013年在总结凝练各区县试点经验的基础上，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》[中发(2009)6号]、《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[国发(2011)23号]、《关于印发全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案的通知》[发改社会(2012)287号]、《中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见的实施意见》[沪委发(2011)10号]和《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划(2013—2015年)》[沪府发(2012)103号]等文件要求，制定上海市全面推广家庭医生制度的指导意见。意见中提出要大力建设市内基层医疗服务，提高服务质量，在医疗保障制度调整的基础上实现家庭医生首诊和卫生经费有效管理，同时建立起与家庭医生制度相适应的社区卫生服务中心内部运行机制和外部支撑体系，并在2020年前完成每个家庭有一名签约医生的建设目标。

2011—2017年，上海签约常住居民已超过1 000万人，签约率超过45%。2015年11月，上海发布《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》，启动新一轮社区卫生服务的综合改革。具体举措包括三个方面。其一，制度的设置情况。以“1+1+1”医疗机构组合签约为路径，居民可以选一个社区中心的家庭医生，在全市范围里选一家区级医疗机构，再选择一家市级医疗机构，从而形成一个“1+1+1”的医疗机构组合签约。签约后可在医疗机构组合内自由就诊。其二，费用的收取形式。家庭医生团队为居民服务按年收取签约服务费，主要由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费3种形式共同分担。其三，享受的权利。居民与家庭医生签约获得的数项“实惠”除了基本医疗服务外，转诊方面，家庭医生团队拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源。在用药方面，对于慢性病患者，家庭医生可以酌情延长单次配药量；对于下转患者，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物；在医保方面，会对签约居民实行差异化的医保支付政策，符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销。

2 问题与原因分析

2.1问题我国家庭医生的主要问题是签约率较低。调查发现，截至2017年3月，上海218家试点社区卫生服务中心，已签约“1+1+1”居民超过160万人，其60岁以上老人签约率超过37%。虽然6年的试点获得阶段性成绩，但如此签约率达不到家庭医生100%覆盖率的要求。

一方面，经过6年的宣传与推进得到45%的签约率，这样的成绩并不理想，其背后折射出的是居民对家庭医生不信任、不信赖的问题现状，居民心中还是持有“大医院的医师水平高、社区中心医师水平低”此类观念。另一方面，社区医师、家庭医生作为一种全职职业，其上升渠道过于狭窄、薪酬太低等问题，相较而言，基础医疗资源相比大医院资源相对匮乏，“大医院医师水平高，小医院水平差”的观点，就难以从客观上得到良好的改善，不论政府如何宣传，此类观点都难以摒弃。

通过对本地部分居民的走访发现，大部分居民不满意如今的家庭医生制度的落实情况。据居民反映，通过家庭医生制度看病并没有更为方便，长期处方的取药更是不便。还有居民表示，社区中家庭医生数量较少，自己的家庭及其所了解的周围家庭日常健康通常仍然相对依赖私人保姆的看护。而且医疗费用的不透明、不合理，使得自己难以信任家庭医生提供的服务。此外，有居民反映签约时较为草率，有关部门只是以签合同为目的，对制度的介绍和普及较少，居民对家庭医生制度的了解具有相当的局限性。种种现状表明，家庭医生的落实可能仍停留在表面。

2.2原因分析上海市作为家庭医生制度全国试点的先行地，推行该制度。该制度效仿英国等国家的家庭医生，希望改变的是由于自由就诊对国家医疗资源分配不均造成浪费的现状。家庭医生是居民出现健康问题的第一时间卫生人员。在国外，实行的是分级诊疗制度，居民生病必须先去寻求家庭医生的帮助，小病由家庭医生治疗，严重的病情由家庭医生评估，根据情况将患者分配到各大小医院中，也只有通过家庭医生开具的转诊单，才能进入大医院看病[5]。这对于医疗资源是一种更为合理的分配方式，有效达到小病小诊大病转诊的效果，因为其能够避免资源浪费的现象而被引进，但为了匹配我国现状而必须做出改变。

我国施行的自由就诊制度，让居民能够自由选择二级三级大医院，或者社区街道卫生服务中心这样的小医院，为了方便居民看病，形成严重的医疗资源浪费的现状。从社会发展趋势看，社区诊所、私人医生应是社区保健服务的主要提供者。我国医疗资源配置不合理，在同一城市里，往往高水平的医师和医疗技术设备大都集中在为数不多的几所大医院里；与此同时，社区医院却因人力、技术的起点不高，常常引发患者的不信任。由此导致患者源源不断地拥向大医院，还要排队等候，获得的却只是暂时的治疗，大医院根本没有精力、也不可能对患者的一生健康予以全面关注与管理，而这方面服务的空缺正是社区诊所、私人医生所应该填补的。在此背景下，为全面推行深化医药卫生体制改革，国家建立分级诊疗制度，其初衷在于将医疗首诊下放至基层医疗服务内容中，进一步加强相关政策制度的制定和完善，将就医状态调整为一种更为有序的就医方式，而不是直接逼迫居民强制就医的模式。自由就医作为社会福利，根据社会学中的福利非可逆性的原理，家庭医生制度便应运而生，旨在用更吸引人的福利改变人们的就医习惯，但是在宣传过程中，家庭医生显然变味。

2.2.1 家庭医生制度的不合理宣传 家庭医生制度的不合理宣传导致人们潜意识中将家庭医生与私人医生的概念混淆。伴随着私人医生概念的兴起，居民希望得到的是定制级别的上门服务，而我国家庭医生制度无论是现在、还是将来都是不可能做到的。笔者认为，家庭医生制度中的家庭医生与私人医生有着本质区别，现阶段我国家庭医生制度中家庭医生的签约无需额外费用，而私人医生高昂的费用并不是一般居民能够承担。“一分价钱一分货”的简单道理，与所持的“高期待”明显是不符合实际的。实际上，家庭医生工作主要由各社区卫生服务中心的门诊医师承担，其不仅要做日常门诊工作，还负担家庭医生工作。

值得注意的是，我国家庭医生现阶段的主要工作也与私人医生完全不同，私人医生的一般服务内容主要有：全天候接受电话预约服务，上门诊治保证随叫随到；定期进行亚健康检查，并为个人及其家人提供系统、全面的保健方案；提供医疗协助服务，当有重大疾病发生时，及时安排导医、会诊与转诊；提供紧急的家庭救护与服务；定期进行家庭消毒，防止交叉感染；为个人和家人免费建立个人健康档案；定期进行健康教育与服务等方面的内容[6]。我国的家庭医生主要负责社区的预防保健，街道居民的卫生教育，产妇、术后患者的随访，应急的上门就诊，家庭病床、慢性病延伸处方的配置，专家门诊绿色通道等等。可见，我国家庭医生的工作内容与其名称并不匹配，并且大部分是原本社区卫生服务中心的工作任务。在原本服务工作任务没有得到居民良好反馈的同时，也没有更好地加以改进，客观而言完全不能吸引到大部分的民众参与。从之前的社区卫生服务中心的任务到如今家庭医生的任务的受众对象，都只停留在退休在家的中老年人，没有能够解决中青年的健康管理。

2.2.2 家庭医生制度相关业务落实不到位 笔者调查结果显示，社区卫生服务中心普遍反映，随着家庭医生制度的全面推行，最大的改进便是长处方的配置。所谓长处方是很多慢性病都需要患者到二、三级医院取药，而二、三级医院通常又很远，对行动不便的患者造成很大的困难[7]。如今，这些慢性病的药可以配置到街道卫生服务中心，患者可以在街道卫生服务中心直接办理长处方，再由国药集团配送上门，但也只是社区卫生服务中心所述，居民反映能够送到家里的情况甚是不理想。其他增加的业务项目所得到的反馈，包括转诊制度、绿色通道等都没有能够很好地开展实施。据部分街道卫生服务中心所述，主要原因集中在二、三级医院和街道卫生服务中心之间的对接尚待完善，患者的数据库构建尚在建立阶段，社区卫生服务中心的数据库也不能及时完成共享，甚至时常出现链接问题，对于云端数据库的维护缺乏专人专组。如今大张旗鼓进行宣传的家庭医生，步入家庭医生2.0的时代，“互联网+”的概念逐渐被引用，从原先的纸质签约正在逐步转变为网上签约，原先的数据没有完整保存，新的数据库也没有实现统一的目标，但是签约的对象依旧是不太会使用互联网的老年团体，这也是签约率难以提升的真正原因。同时，由于部分大医院不愿意和社区卫生中心对接，认为社区卫生服务中心不能实际解决问题，最后还是将患者送入大医院，建立此机制未免有些“多此一举”。

2.2.3 家庭医生紧缺且工作量大 究其原因，产生上述问题的部分原因在于缺乏人手。家庭医生无法在原有的社区门诊医师的工作内容上增加更多的服务项目，制度计划的目标是一个家庭医生团队负责1.5万名民众[1]，而现在还远远达不到这一目标。人手紧缺，加之工作量大导致医师的工作质量不高，与之对应的是居民的理想要求又高。所以，对于家庭医生制度的评价一直不高，也导致家庭医生方面的任务的设置更多偏向于老年人群体。

我国的家庭医生制度本就不是如私人医生那样所谓的全覆盖，而是一种新型的医疗结构改革，期望以家庭医生制度完成首诊代替社区卫生服务中心被动地接受患者，其制度设计本身的出发点是好的，但在一层一层的实施过程中，不仅遇到无法解决的社会因素问题，也失去部分执行力，进而导致最后居民得到的服务与所宣传的制度之间存在事实上的落差。同时，部分病患的期望仍然建立在凭空想象之中，将家庭医生与私人定制医生混淆，脱离现实和制度本身，而抱怨其没有达到预期。

3 对 策

提高我国家庭医生的签约率，应该从以下几方面改进。

第一，如今的家庭医生制度并不能完成其想要达到的效果，这是制度的漏洞，通过福利吸引引导就医秩序还需更多更广的服务，而这些服务必须建立在更为细致的社会调查上。为吸引更多的民众参与，政府应当研究家庭医生能给居民带来什么样的更多福利，通过家庭医生的推进升级分级诊疗制度，合理分配医疗资源。

第二，家庭医生团体和社区卫生服务中心的混同使得制度失去其实施的意义，家庭医生仅仅是原先的社区门诊医师，换汤不换药的做法无法得到居民的赞同，如今全科医师的严重紧缺造成客观上人手不足的原因，但更多的是应该从根源上将家庭医生组织和社区卫生服务中心的门诊完全分开，各司其职才能做好自己的工作，大力培养全科医师人才，补充人手，增加医师福利等。

第三，理性宣传，宣传的方式应贴合实际。为了完成签约指标而大肆宣传最后只能失去居民的信任，主动地向社会解释家庭医生制度存在的意义和价值，能够带来的福利和便利，待居民都明白这项制度的真实意义之后再统计出来的签约率才具有研究的价值，才能够针对签约率调整制度本身。合理宣传，让居民尽量得到正确的信息，避免误导产生舆论压力。