New England Journal of Medicine：MRI靶向穿刺与标准穿刺活检对于前列腺癌的诊断价值(PRECISION试验结果发布)

吴开杰 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)升高和(或)直肠指诊异常的前列腺癌可疑患者，目前多采用超声引导下经直肠前列腺12～14针标准穿刺法活检以明确诊断，但该方法存在着高级别前列腺癌检出率低而低级别前列腺癌检出率高等问题，由此造成治疗方案选择的不恰当。对于前列腺癌可疑的患者，目前可选择在穿刺术前行多参数MRI，继而针对可疑病灶进行靶向穿刺。既往多个单中心临床试验研究表明，相比较标准穿刺法，MRI靶向穿刺法具有相同或较高的高级别前列腺癌检出率和较低的低级别前列腺癌检出率。但也有相反的试验结果。因此，2018年最新发表于New England Journal of Medicine的“MRI-targeted or standard biopsy for prostate-cancer diagnosis”一文(KASIVISVANATHAN V，RANNIKKO AS，BORGHI M，et al. 2018，378:1767-1777.DOI:10.1056/NEJMoa 1801993)报道了多中心、随机、非劣效的PRECISION试验结果，研究未进行前列腺穿刺的可疑前列腺癌患者进行MRI靶向穿刺是否具有优越性。

1 试验设计

该试验囊括了11个国家25个中心，患者按照1∶1随机分入MRI靶向穿刺组和标准穿刺组。①入组条件：PSA升高和(或)直肠指诊异常的前列腺癌可疑门诊患者，此前未进行过前列腺穿刺。②MRI靶向穿刺方法：研究中心的影像学医生根据前列腺影像报告及数据系统，给出穿刺前MRI可疑病灶的前列腺影像报告和数据系统(Prostate Imaging Reporting & Data System，PI-RADS)评分，其中3～5分需要在实时影像指导下(超声引导、可视化或辅助软件，例如MRI超声融合)对可疑病灶进行经直肠或会阴穿刺。一个患者最多有3处可疑病灶，一个病灶区域最多穿刺4针，总共不超过12针的方式方法进行穿刺活检；另外对MRI影像学上未发现可疑病灶的患者不进行穿刺活检。标准穿刺法：对于标准穿刺组参与者采用经直肠超声引导下依次从前列腺外周带两侧的基底部、中间以及尖端穿刺，视情况穿刺10～12针不等。③参与者自我报告结果衡量方式：采用参与者自我报告问卷的形式收集数据，一方面收集于MRI检查、穿刺结束后即刻以及30 d调查干预相关的副作用；另一方面收集于穿刺前、穿刺后24 h以及30 d采用欧洲生活质量第5版格式(EuroQol-5 Dimension)自我报告问卷评估患者健康相关生活质量。④研究终点：主要终点为各组中具有临床重要意义前列腺癌(定义为：Gleason评分为3+4或者更高)的人数占比。次要终点为各组中具有非临床重要意义肿瘤(Gleason评分为3+3)、MRI组中未进行穿刺以及穿刺后出现严重副作用的人群占比。⑤统计分析与质量控制：由研究中心的影像科和病理学医生分别从各中心抽取25%参与者的MRI原始影像学资料以及15%参与者的病理学资料进行再次回顾，以控制该试验质量。对于主要终点来说，使用随机效应的广义线性混合模型估计MRI靶向穿刺组与标准穿刺组之间的差异：如果两组临床重要意义肿瘤发现率差异的两侧95%可信区间最低点大于-5，则认为MRI靶向穿刺非劣效；如果95%可信区间最低点大于0，则认为MRI靶向穿刺具有优势。

2 试验结果

2.1两组患者基本情况自2016年2月至2017年8月，总共500例患者参与该试验，其中252例应用MRI靶向穿刺法，248例应用标准穿刺法，两组的特征基线基本相似。MRI靶向穿刺组中有71例因PI-RADS评分≤2分，未接受穿刺。对于175例MRI阳性的参与者，其中PI-RADS评分51例为3分、70例为4分、54例为5分，另外有6例参与者并未完成MRI评估。MRI靶向穿刺组中接受穿刺的参与者平均穿刺4针，标准穿刺组为12针。

2.2结果穿刺结果为具有临床重要意义肿瘤者：MRI靶向穿刺组中95例(38%)，标准穿刺组中64例(26%)，统计学结果显示MRI靶向穿刺相比较标准穿刺法具有优势(P=0.005)。穿刺结果为非临床重要意义肿瘤者：MRI靶向穿刺组23例(9%)，标准穿刺组中55例(22%)，两组差异具有统计学意义(P<0.001)。在诊断为肿瘤的人群中，MRI靶向穿刺组中最大肿瘤长度平均为7.8 mm，标准穿刺组平均为6.5 mm(P=0.053)。3种次要终点运用事后归因Bonferroni相关性调整后未发生改变。MRI靶向穿刺组中阳性针数百分比为44%(442/967)，明显高于标准穿刺组18%(515/2788)，并且对于PI-RADS评分为5分、4分、3分的患者穿刺结果为临床重要意义肿瘤的人数占比分别为83%、60%、12%。相反，对于3分、4分、5分的患者，分别有67%、31%、6%的人群穿刺结果未提示肿瘤。

2.3生活质量和安全MRI靶向穿刺组与标准穿刺组参与者穿刺后24 h、30 d健康相关生活质量没有明显差异。但在穿刺后30 d的参与者自我报告结果中发现，相比较标准穿刺组，MRI靶向穿刺组参与者内包括血尿(30%vs.63%)、血精(32%vs.60%)、局部疼痛(13%vs.23%)、直肠出血(14%vs.22%)以及勃起功能障碍(11%vs.16%)等穿刺术后并发症少见。

2.4进一步诊断检验在对每一位参与者穿刺结果分析后，相较于MRI靶向穿刺组，标准穿刺组人群中更多的参与者需接受进一步诊断检验(16%vs.13%)。在标准穿刺组接受进一步诊断检验的39例参与者中，有38例(15%)经直肠超声引导活检结果阴性的参与者进行诊断性多参数MRI检查；MRI靶向穿刺组中只有3例(1%)MRI结果阴性的参与者进行诊断性经直肠超声引导下穿刺活检。虽然两组参与者中接受主动监测以及根治性治疗人数百分比大致相同，但相较于标准穿刺组，MRI靶向穿刺组选择PSA监测的人数更多。两组参与者中根治术后GS评分升高的人数百分比基本相似。

总之，前列腺癌的理想诊断检测方法应该是微创、副作用少、能从治疗中获益人群的检出率高以及尽量减少对非临床重要意义肿瘤的患者识别，以防止过度治疗。PRECISION试验表明MRI靶向穿刺相比较标准穿刺来说，具有穿刺人数百分比降低以及穿刺针数减少等优势。此外，由于本试验没有将MRI靶向穿刺活检操作局限于经验丰富的医务人员，并对1.5T或3.0TMRI操作仪器以及经直肠或会阴穿刺途径没有严格的限制，因此该试验具有普遍性，结果也更具有力度。

点评：对于可疑的前列腺癌患者，PRECISION试验表明相比较经直肠超声引导下标准穿刺活检法，穿刺术前常规应用MRI并针对可疑病灶进行靶向穿刺可减少需要穿刺活检的人数，发现更多具有临床重要意义的肿瘤，减少临床上非重要意义肿瘤的过度发现和穿刺针数，且MRI靶向穿刺术后30 d副作用更少，参与者的依从性更强，值得在临床优先推荐。