窦道刮除+窦口黏膜电灼术治疗早期膀胱阴道瘘

李 超，刘 春，张俊飞，高杨杰

(山西医科大学第一医院，山西太原 030001)

膀胱阴道瘘是指膀胱与阴道之间有瘘管相通，临床表现主要为尿液不自主自阴道流出，是常见的医源性损伤。近年来，随着医疗水平的不断提高，因分娩损伤所导致的膀胱阴道瘘逐渐减少，而妇产科手术损伤引起的膀胱阴道瘘有所上升，并逐渐成为膀胱阴道瘘最主要的原因[1]。既往保守治疗无效者，手术治疗主要选择在术后3～6月实施，手术采用经腹途径、经阴道途径或经腹阴道联合途径进行修补，近年来采用腹腔镜或机器人辅助腹腔镜行膀胱阴道瘘修补术。我们于2015年6月至2016年12月，对5例妇产科手术后3月内发现的膀胱阴道瘘患者行窦道刮除+窦口黏膜电灼术治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料本组5例女性患者，年龄28～52岁，平均年龄37岁，剖宫产术后1例、子宫肌瘤剥除术后2例、子宫全切术后2例，术后拔除导尿管后均有液体自阴道不自主流出。5例均发生于术后3周内，伴腹痛3例，伴发热1例，无其他伴随症状1例。术前经膀胱尿道镜检查及阴道美蓝试验确诊膀胱阴道瘘，5例均为单一瘘口，4例瘘口位于膀胱三角区，1例位于三角区上；膀胱尿道镜下瘘孔直径0.5～1.0 cm；再次留置尿管2～4周仍漏尿。

1.2治疗方法5例患者手术均在妇产科手术后30～81 d实施，平均45 d。术前行膀胱尿道镜检查，明确瘘孔位置、大小以及瘘孔边缘与输尿管开口的距离，留置尿管，减轻漏尿症状，保持外阴清洁干燥。根据患者药敏实验结果应用抗生素控制感染。术前3 d常规清洗阴道并排除泌尿系及会阴部感染。手术方法：患者在腰硬联合麻醉下，取膀胱截石位，先在膀胱镜下观察瘘孔，可见瘘孔边缘瘢痕组织存在，导丝由膀胱内瘘孔进入，经阴道内瘘孔引出，膀胱镜下异物钳钳刮膀胱内瘘孔，使用滚珠电极电灼膀胱端瘘孔周围黏膜及瘢痕组织；在阴道窥镜下异物钳钳刮阴道端瘘孔，同样用滚珠电极电灼阴道端瘘孔周围黏膜及瘢痕组织，拔除导丝，留置F20/22三腔导尿管。术后给予敏感抗生素3 d，术后2周拔除导尿管。1例于术后2周拔除导尿管后仍有漏尿，二次行经尿道膀胱瘘口黏膜电灼术和经阴道瘘口黏膜电灼术，术后留置尿管2周。

2 结 果

本组5例患者手术均在膀胱镜和阴道窥镜下完成，无1例中转其他术式。手术时间约为30～60 min，平均45 min。术中出血平均10 mL。围手术期未见重大并发症。4例术后2周拔除导尿管前行美蓝试验及膀胱尿道造影检查，未见美蓝及造影剂泄漏，拔除导尿管后，4例患者分别行膀胱镜及阴道内窥镜检查，见膀胱及阴道内瘘孔由瘢痕组织完全填补，随访12个月无复发；1例术后2周拔除导尿管前行美蓝试验及膀胱尿道造影检查，美蓝及造影剂仍有泄漏，行膀胱镜及阴道内窥镜检查，见膀胱及阴道内瘘孔由瘢痕组织部分填补，瘘孔较术前明显缩小，二次行窦口黏膜电灼术,明确无漏尿症状后拔除导尿管，再次行膀胱镜及阴道内窥镜检查，膀胱及阴道内瘘孔由瘢痕组织完全填补，随访12个月无复发。

3 讨 论

膀胱阴道瘘是指膀胱与阴道之间有瘘管相通，典型临床症状为阴道不自主持续或间歇性排液可伴有间歇血尿、发热、腰痛、外阴湿疹等，长期漏尿还可继发月经紊乱、闭经等[2]，其发生多与临床操作有关。在发达国家，90%的患者都是由于手术导致的医源性膀胱损伤；在发展中国家，发生膀胱阴道瘘的主要原因则是分娩产程过长。随着目前我国医疗水平的不断提高，既往因分娩损伤所导致的膀胱阴道瘘逐渐减少，而医源性损伤引起的膀胱阴道瘘有所增加[3]。文献报道，良性妇科疾病手术中泌尿系损伤发生率为0.4%～2.5%[4]，以膀胱阴道瘘最为多见[5]。同时，有学者报道在西方发达国家，妇科手术已成为造成膀胱阴道瘘主要的原因，其中以全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术最为常见[6]。

膀胱阴道瘘的治疗过程对于患者来说是一次痛苦的经历，其病程迁延、术后反复、易合并泌尿系感染、尿失禁等并发症，给患者带来极大的痛苦，严重影响患者的生活质量[7]。对于瘘孔较小的(≤0.5 cm)膀胱阴道瘘患者，可以先通过留置导尿管等保守治疗。CHAPPL等[8]认为通过保守治疗1月后瘘口仍未自愈的膀胱阴道瘘患者，需要外科手术干预治疗。因此，有学者建议对于保守治疗无效的患者，早期行手术治疗可减轻患者的身心负担，提高患者生活质量，但早期术式一直存在争议。当然，具体的手术时机还要依据患者具体情况制定，有以下情况的患者则不宜行早期手术：①患者一般情况较差如合并有贫血、营养不良、肠道寄生虫或结核病；②病情复杂的患者，如放疗、感染、合并严重心脑血管疾病、有大块组织缺损等[9]。但若患者全身情况允许，应考虑早期手术治疗。

膀胱阴道瘘治疗的手术适宜时间为产后5～6月或手术后2～3月，于月经干净后5～7 d[10]。既往认为手术分紧急手术和延迟手术：紧急手术一般选择在损伤后的72 h内，此时水肿粘连尚不严重；延迟手术则选择在3个月后，此时局部炎症情况好转，水肿消失，组织软化，易于解剖游离[11]。损伤72 h后至3月内进行手术治疗，存在手术失败率高、术中粘连严重等情况，故早期膀胱阴道瘘有关手术方式鲜有报道。传统手术方式主要有《泌尿外科手术学》收录的经阴道途径、经膀胱途径、经耻骨上途径、经腹阴道联合途径、腹直肌瓣移植修补尿道阴道瘘等[10]，还包括近年来逐渐开展的腹腔镜或机器人辅助下膀胱阴道瘘修补术等其他术式。经阴道手术损伤小，成功率高，但受阴道条件、瘘口位置限制，只能在部分患者中开展。传统经腹途径手术视野广，在某些复杂的膀胱阴道瘘修补中是必要的，特别是经过多次膀胱阴道瘘修补手术，局部粘连严重，或累及输尿管开口，需要行输尿管再植时，治疗效果更好。但经腹手术存在损伤大、出血多、手术时间及住院时间长，不可避免地会增加腹腔脏器损伤、腹腔粘连或感染等并发症的发生概率[11]。近年来随着腹腔镜技术的成熟及机器人辅助手术的广泛开展，腹腔镜或机器人辅助下修补膀胱阴道瘘，大大减少了传统开放手术所带来的一系列并发症，取得了较好的疗效[12-13]，但此类手术多采取经腹途径进行操作，仍存在上述传统经腹途径手术的缺点，且受限于腹腔镜修补瘘口的技术难度大、机器人设备价格昂贵，难以在国内大范围开展，尤其在经济落后地区[14]。国外有相关文献曾报道使用钬激光电灼的方式来尝试治疗膀胱阴道瘘[15-16]，但经此方法治疗造成的创面较大，患者留置导尿管时间较长，钬激光使用过程中产生的热量会对周围正常组织产生副损伤，且使用费用较高，进一步增加患者痛苦及经济负担。

我们最先选择在膀胱阴道瘘早期进行窦道刮除+窦口黏膜电灼术，利用损伤造成机体部分细胞和组织丧失后，机体组织细胞再生及纤维性修复的特点，使用窦道刮除+窦口黏膜电灼去除病变部位陈旧性组织，形成损伤环境，刺激周围组织细胞再生及纤维性修复，以达到填补病变部位窦道及瘘孔的目的，该方法国内外尚无相关文献报道。5例行窦道刮除+窦口黏膜电灼术后，4例漏尿消失，1例二次行窦口黏膜电灼术后漏尿消失，随访12个月无复发。因此，对于该术式我们有以下体会：①手术可以早期进行，无须等到瘢痕软化，可缩短治疗周期；②手术操作简单易行，技术容易掌握，对患者创伤小，且疗效确切；③术后需充分膀胱引流，引流不畅或引流时间较短往往是瘘孔修补失败的原因之一。

目前，关于膀胱阴道瘘早期手术方式的文献报道较少，我们通过对5例膀胱阴道瘘患者行窦道刮除+窦口黏膜电灼术，并最终修补成功，结合当前国内外文献报道，我们认为窦道刮除+窦口黏膜电灼术具有视野清晰、创伤小、痛苦轻、治疗周期短、成功率高的特点，且手术简单易行，容易掌握，关键在于该术式可在早期对膀胱阴道瘘患者进行治疗，疗效确切，对于减轻患者痛苦、提高患者生活质量有极大的帮助，其可以作为早期膀胱阴道瘘治疗的有效方法，可在基层医院开展普及，但对于瘘孔直径大于1 cm的患者尚无治疗经验，该术式长期疗效有待更多的临床资料验证。