试论中医药防治结直肠癌肝转移的意义*

★陈杰 杨柱 唐东昕** 罗莉 王镜辉 王倩 李娟（.贵阳中医学院 贵阳 55000；.贵州省贵航贵阳医院 贵阳 55000）

随着人们生活习惯及饮食偏好，结直肠癌的发病率已攀升至第4位，同时致死率亦上升到第5位［1］，而肝转移的发生是导致结直肠癌患者死亡的首要原因。许多患者在确诊患有结直肠癌时，同时就发现存在有肝转移，特别是对于晚期结直肠癌患者，超过50%存在肝转移的发生［2］。值得庆幸的的是，研究发现，满足R0切除标准的患者，行“肝转移灶根治性切除术”后，患者生存周期可达到5年以上。尽管如此，仍有超过50%的患者在2年内会有肝内复发或肝外转移的发生［3］。而目前西医在结直肠癌肝转移的治疗上，主要是通过手术切除治疗，从而尽可能的使患者生存周期有望达到5年以上，但是大多数患者发现结直肠癌时已处于晚期或已出现多发肝转移灶，并且无手术切除指征，其生存周期得不到保障；而对于适合手术治疗的患者，通过手术切除后，再采用放化疗、靶向治疗和转移灶局部治疗（如射频消融）等治疗方法，可延长患者的生存时间。尽管如此，西医治疗的疗效也让人不尽如意，而中医药在结直肠癌肝转移的治疗上拥有举足轻重的地位，亦使人们对中医药越来越重视。

1 中医对结直肠癌肝转移病因病机的认识

结肠癌和直肠癌都归属于肠癌，只是两者归属的病位不同。虽然中医对于结直肠癌的病名没有正式的命名，但却有相似的描述，并将其归属于“肠蕈”“积聚 ”“脏毒”“癥瘕 ”“锁肛痔”“便血”等范畴。早在先秦时期，就有文献提到，传到肠胃外面的膜原之间，留著于血脉之中，滞留不去，邪气就与气血相互凝结，日久生成积块。邪气入侵人体后，或留著于孙脉，或留著于络脉，或停聚于经脉，或停留在输脉等处。同时原文中还提到，积病的发生，是由于寒邪的外侵而产生的，当寒邪逆而上行，就会导致本病的发生，产生本病的原因，可能是由于暴食暴饮，使肠胃过于充满，饮食不节，失于运化，逐渐发为积病，突然外感寒邪，情志抑郁，以致气机上逆，使气血运行不畅，气血痰凝留于体内聚而不散，所以导致积病形成。历代医家对于结直肠癌的病因病机的认识亦主要包括外感六淫、饮食失调，情志内伤及久病正虚等方面，进而导致脏腑阴阳气血失调，日久聚而成块，从而发为本病。如巢元方在《诸病源候论·积聚症瘕候》中提到，症瘕一类的疾病，究其原因是由于寒热不调，使脏腑气血亏虚，再加上饮食不节，以致气机不畅，聚集在体内，逐渐发展而成，可见肿瘤的成因与外邪、饮食有关。

近年来，随着科学水平的提高，人们对结直肠癌的认识亦逐步加深，将结直肠癌肝转移的病机主要分为正虚和邪实。正虚主要是指正气不足，尤其对于大多数晚期患者，存在脾肾亏虚，再加上毒邪内聚，使大肠传导功能失常，长期聚集而成积。冯媛媛等［4］认为脾虚证型是大肠癌的常见证型，因脾胃为气血生化之源，脾虚而复感外邪，易导致脾失健运，湿浊内生，再加上瘀血内阻，湿瘀日久聚于大肠，积而成块，导致本病的发生，故提出大肠癌发病的关键是“内虚”，并提出治疗大肠癌应重视益气健脾法的应用。“邪气盛为实”，对于邪实，导致肠癌发生的病理因素主要为痰湿、热毒、瘀血所致。周岱翰教授认为大肠癌病位在大肠，与脾胃关系密切，临床多种原因致脾失健运，湿热蕴毒下迫大肠，日久形成肠癌，病机与“壅塞”有关，在大肠癌论治上提倡“六腑以通为用，以降为和”使气机升降出入达到平衡态，从功能角度、变化角度把握疾病规律，在临床辨证上， 扶正祛邪，调整阴阳的目的。同时，在辨病治疗上，根据大肠癌的生理病理特点，选用具有抗癌作用的单味中药或中成药，临床收效显著［5］。

2 结直肠癌肝转移中医辨证施治

各医家对大肠癌的认识有一定的共性，但在分型上却也有各自的观点，这也在临床中，极大的丰富了对大肠癌的治疗。在大肠癌的分类上，周岱翰将本病分为大肠湿热、瘀毒内结、脾肾亏虚、气血两亏，并提出这些证型可单独出现，又可多种合并一起。早期而癌瘤未见明显转移者多归属于大肠湿热型患者；中晚期患者可见瘀毒内结型；脾肾亏虚型及气血两亏型多属于晚期患者。早、中期以邪实为主，治疗上当攻邪为主，兼以扶正为治则，如清热利湿，解毒化瘀。晚期为正虚邪实，当以补虚为主兼以除邪，并在此基础上加用具有抗癌作用的中药［5］。李斯文在大肠癌发病中尤重视脾虚，并将其分肝脾不调证、脾虚气滞证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气血两虚证、痰湿瘀滞证、余毒内伏证等个证型，在遣方用药时，亦多用健脾益气药［6］。陈培丰在大肠癌的治疗中，将肠癌分为脾胃气虚、湿热蕴结、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血两亏等多种证型，并针对手术、放化疗等因素对中医证型的影响，提出从“邪正变化”的角度出发，分为三个阶段，初期通过手术治疗后，常常余邪未尽，而正气亏虚，此时证型多属于脾胃气虚、湿热蕴结；随着病情的复发转移，疾病处于“邪正相持”的阶段，以脾肾阳虚、肝肾阴虚为多；晚期多表现为肿块显露，且有转移发生，出现面黄肌瘦等恶病质，表明病情已发展到终末期，该阶段以气血亏虚为多［7］。邱艳艳等［8］整理了从1994年1月到2014年6月中国知网、万方数据库、维普数据库收录的全部关于大肠癌的中医文献，结果发现大肠癌的证型分布情况（无明确提出是术前还是术后及化疗前后），前六位依次为湿热内蕴型（24.3%）、脾肾阳虚型（15.6%） 、气血两虚型（12.3%）、瘀毒内阻型（11.2%）、肝肾阴虚型（10.8%）、脾气不足型（10.5%），占总病例数的84.7%，并总结出大肠癌实证是以湿热、瘀毒为主，虚证以气血和肝、脾、肾三脏虚衰为主。

国医大师刘尚义教授在治疗肿瘤疾病中有其独到之处，在肿瘤的治疗中，推陈出新，提出“引疡入瘤”“从膜论治”的学术思想［9］，认为肿瘤的病因主要为虚、痰、瘀、毒、郁，总结出“平衡阴阳，损有余，补不足，内外修治”的治疗原则。而在大肠癌治疗上，认为大肠癌的分型主要有湿热内蕴、阴虚毒蕴、瘀毒互结等，他强调经方应用不要泥古不变，当变则变，并提出：“精于方，必精于药的配伍”，故他在多年临床经验中总结出许多常用药对，根据临床辨证的不同，所用药物亦不相同。在其常用抗结直肠癌肝转移药物中，如鳖甲与莪术是其首选药对，鳖甲具有软坚散结的功效，故可用于抗肿瘤的治疗，同时对于阴虚内热明显者，亦有滋阴潜阳的作用；而莪术又具有破血逐瘀，行气消癥之功，故二药合用，软坚散结之功益彰；对于阴虚毒蕴型的结直肠癌，刘尚义教授以百合养阴，因百合入肺经，而肺与大肠又相表里，故可通过养肺阴以润大肠，同时加予玉竹、石斛，以增强养阴之效，每收奇效。

3 中医药在分子学上防治结直肠癌肝转移的作用

尽管在结直肠癌的治疗上，西医手术根除治疗收效显著，但中医在术后、放化疗后及保守治疗上亦占有举足轻重的地位，并获得人们广泛认可。药理实验研究证实，中药在治疗结直肠癌上主要机制有抑制结直肠癌细胞的增殖、抑制端粒酶的活性、促进结直肠癌细胞凋亡、阻滞结肠癌细胞周期的进程、抑制结肠癌的血管内皮生长因子的形成、诱导结肠癌细胞自噬、抑制结肠癌细胞迁移［10］。大量的研究显示，中药在治疗结直肠肠癌上具有减毒增效、提高患者生活质量、调节机体免疫力、防止结直肠癌的复发及转移等作用。

3.1 减毒增效及提高生活质量旦孝三［11］在评价中医辨证论治对结直肠癌术后化疗药物的急性毒副反应研究中，得出中药组在改善化疗患者中医主要症候上有统计学意义，认为中医药运用于肿瘤化疗中，能够减轻化疗的急性毒副反应，尤其是在消化道的恶心呕吐、腹痛腹泻等方面，从而改善患者整体情况，达到提高生活质量的目的。林乐铭［12］在探讨应用四君子汤治疗大肠癌化疗后不良反应的临床疗效中，发现四君子汤加减联合化疗方案与单纯的化疗方案对比，联合中药的治疗组对大肠癌患者化疗后骨髓抑制情况，如白细胞（WBC）、中性粒细胞（NEUT）计数、血红蛋白（HGB）水平的下降具有一定的改善作用，另一方面，在对症支持治疗的基础上，治疗组在稳定化疗后白细胞、中性粒细胞、血红蛋白下降方面有良好的疗效，可有效缓解患者化疗后出现的不良反应。

3.2 调节机体免疫力中医认为，晚期结直肠癌患者在病机上属于“邪盛而正虚”，因此治疗上大都采用扶正攻邪为法，现代医家临床用药经验及实验研究亦证实这一原则。张亮［6］总结李斯文对结直肠癌肝转移治疗的经验中提到，李教授重视脾胃功能的完善，对结直肠癌术后肝转移的患者，善应用健脾益气法治疗脾虚型的患者，从而提高患者的免疫力，延长结直肠癌术后患者的生存时间。有研究表明，中药多糖抗肿瘤的作用主要是通过调节免疫系统而实现的，如枸杞多糖、灵芝多糖、香菇多糖能增强淋巴细胞因子诱导杀伤细胞，以达到治疗肿瘤的目的［13］。CaoZY等［14］在探讨扶正抑瘤颗粒治疗H22荷瘤小鼠的机制中，观察到外周血中自然杀伤细胞CD3+、CD4+细胞显著增加，并且肿瘤坏死因子和白细胞介素-2（IL-2）分泌也显著增强，这表明扶正抑瘤颗粒能增强免疫功能。此外，使用这种药物的血清培养肝癌细胞，结果显示，与空白对照组比较，药物血清组中的肿瘤细胞凋亡率明显升高，从而抑制了肿瘤细胞的生长。

3.3 防止结直肠癌的复发及转移研究发现，肿瘤血管内皮细胞的增殖和迁移是新生血管形成的必要条件，而中药人参抗肿瘤的主要活性成分是人参皂苷Rg3，实验研究表明，人参皂苷Rg3在肿瘤模型中可通过抑制肿瘤血管内皮细胞的增殖，从而达到抑制肿瘤复发转移的目的［15-16］。另有研究报道，姜黄素亦可通过抑制内皮细胞增殖和迁移，而起到抑制抗肿瘤的作用［17］。Wang F等通过构建结肠癌肝转移裸鼠模型，证实康莱特注射液有明显降低血浆骨桥蛋白水平的作用，并在一定程度上，可以抑制肿瘤细胞迁移，降低结直肠癌肝转移的发生率［18］。

4 结论

中医药在防治结直肠癌肝转移上确有疗效，而随着对中医药的不断深入研究及临床应用，在治疗结直肠癌肝转移的研究中取得较大的进展，极大的丰富了治疗手段，其疗效亦得到人们肯定。但中医治疗疾病注重整体观念及辨证论治，在这当中存在着个体化的差异，因此没有哪一位中医能够同西医一样给出标准化的治疗方法。同一首方，可能适合一个人或某一群体，但绝不适合所有人；另一方面，对于结直肠癌肝转移的治疗重心还应放在早期，若能早期发现，早期治疗，就能及早避免肝转移的发生，同时患者的生存几率亦将大大提高。尽管如此，对于中医药抗肿瘤方面，在组方、药对配伍，甚至某些单味中药上，缺乏治疗肿瘤疾病的大量循证医学的数据支撑。鉴于此，希望对中医药的研究能进一步加深，从而丰富治疗结直肠癌肝转移的理论体系，推动中医药事业蓬勃发展。