《标幽赋》学术思想浅析

★ 贺新兰 焦琳 钟根平 毛强健（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院针灸科 南昌 330006）

《标幽赋》为金代针灸家窦汉卿（1195-1280）所作，原载于《针灸指南》中，是针灸歌赋中著名的篇章之一，语言精炼，郎朗上口，延续着《内经》《难经》的基本内容和思想。在经络诊断、三因制宜、用针、处方、守神得气等方面深入浅出地阐明了其要旨，对后世针灸临床实践有重大指导价值。

1 经络腧穴诊察佐证临床诊断

《内经》指出：“夫十二经脉者，内属脏腑，外络肢节；以及所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”指明了脏腑、经络、腧穴三者之间的内在联系，生理状态下脏腑之气通过经络输注于体表，实现内外联系；病理状态下脏腑受病也能够通过经络外应体表，因此经络腧穴可搜集到脏腑的症候群，并通过给予对病变经络腧穴恰当的刺激实现小刺激大反应［1］。其一，窦氏指出“观部分而知经络之虚实，视浮沉而辨脏腑之寒温”。即一方面强调经络腧穴诊察中通过望诊，观察局部皮肤的变化，包括皮色（青、赤、黄、白、黑）、皮形（有无隆起、凹陷）、皮损以及有异常血络的出现，来诊察病变经络。另一方面强调经络腧穴诊察中切诊，即诊脉来获得脏腑之寒温讯息。其二，窦氏强调重视诊察特定穴，包括诊原穴、俞募穴以明辨脏腑之功能状态。“十二经络十二原，是为枢要，岂不闻脏腑病而求门海俞募之微”，也延续了《内经》 “五脏有疾也，应出于十二原，十二原各有所出，明知其原，睹其应，而知五脏之害矣”的学术思想。笔者在临床实践当中，考虑为某脏腑疾病，必再细查其俞募穴、原穴以收集信息辅助诊断，并且发觉对经络交会之道进行切按，患者多有异常感觉，包括疼痛、酸胀等，着实感慨窦氏“经络滞而求原别交会之道”的临床指导价值。其三，窦氏指出通过问诊以明辨虚实，“大抵疼痛宜泻，麻痒虚补”，即临床中可询问患者局部的感觉：包括疼痛、麻木、酸胀、敏感、冷热等现象，多数以疼痛为主的症状提示以实证为多，以酸、麻、痒为主的症状提示以虚证居多，笔者结合患者其他病史，大部分患者以单纯的痛症为主多表现为病程短、起病急，多数以麻痒、酸等为主症的则表现为病程长，起病较缓慢。故而遵照补虚泻实原则进行治疗，一般疗效尚可。

2 因时、因人的动态观践行“三因制宜”

窦氏指出“察岁时于天地，定形于予心；春夏瘦而刺浅，秋冬肥而刺深”。一方面，中医的核心思想之一便是整体观念，人以天地相参，人体营卫气血的运行，阴阳的消长，脏腑的功能活动以及病证的变化，疾病的发生，病情的预后无不表现出与天地四时相应。《灵枢·四时气第十九》云：“四时之气，各有所在，灸刺之道，得气血为定。故春取经、血脉、分肉之间，甚者，深刺之，间者，浅刺之；夏取盛经孙络，取分间绝皮肤；秋取经腧，邪在腑，取之合；冬取井荥，必深以留之”；《难经·七十难》云：“春夏刺浅，秋冬刺深”均强调针灸治疗需因时取穴、因时选择针刺深浅。“一日取六十六穴之法方见幽微”的子午流注选穴方法便是具体经典之例。且推崇时间医学的学者认为把握时间医学，可以拓宽对一些疑难杂病的认识，提供更为丰富的诊疗思路［2］。另一方面，针灸的治疗，尤其是针刺的深度因根据个人形体的胖瘦，一般遵循瘦浅肥深的原则。在针灸的临床实践中，笔者认为因人制宜，除形体外，还需考究患者的体质、年龄甚至是性别。患者体质关系着疾病的病因病机、症状、治疗原则以及疾病的预后。年龄上而言，小儿、青壮年、老年人同一疾病的病因病机、治疗和预后也有差别。如小儿脏腑较嫩，生机勃勃，疾病的发生易虚易实，易寒易热，起病急，病情变化快，简单的治疗方法往往也能效如孚鼓。老年人则脏腑功能减退，多久病体虚或者虚中夹实，起效慢，预后也相较差。

3 推陈出新妙用针

窦氏开篇便提出“拯救之法，妙用者针”。《灵枢·九针十二原》开篇指出:“欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会。令可传于后世。”自古以来，针灸在中华民族源远流长的历史长河中，是最早也是最重要的医疗手段之一。窦氏指出“本形金也，有蠲邪扶正之道；短长水也，有决凝开滞之机。可平五脏之寒热，能调六腑之虚实”。即针灸具有驱邪扶正、疏通经络、平调寒热、补虚泻实的功效。运用针灸能治疗疾病，促进人类健康是毋庸置疑之事，中医药走向世界的发展，针灸充当“先锋”也已经是大家的共识。现当代针灸治疗领域的拓宽、针具的革新等，见证了现代人在继承先人财富的同时，立足实际，积极探索新发展［3］。窦氏指出“观夫九针之法，毫针最微。然是三寸六分，包含妙理，虽细桢于毫发，司惯多歧”。九针当中以毫针为要，各不同形，且各有其功效，毫针作为九针之一，在针刺方面有其重要作用，但在临床实践中需根据病情的轻重、病位的深浅选择合适的针具，故而也有小针刀、浮针、圆利针等针具的革新［4］。

4 “三才”处方调阴阳

中医认为人体发生疾病的根本原因在于阴阳平衡被打破，而针灸作为一种治疗疾病的方法，也必须通过调节机体阴阳的偏盛偏衰，使人体恢复阴阳平衡，方达到治疗疾病的目的。而要实现这个目的，需遵照中医理论，在针灸选穴原则的指导下，结合临床和腧穴的主治特性，选择腧穴进行配伍，即针灸处方［5］。窦氏：“天地人三才也，涌泉同璇玑、百会；上中下三部也，大包与天枢、地机。”提出从三才、脾胃角度处方来调人体阴阳。由于百会穴位居人之巅，为天，为阳极；璇玑穴位居胸部，为人，为升降之枢；涌泉穴位居足底，为地，为阴极，针刺涌泉能使真阴之气从地部上升于胸中，针百会使阳气从天部下降于胸中；针璇玑使阴阳在胸中相交合，实现阴气以上升阳气以下降而阴阳和调。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”中医的三焦理论认为：人体的水谷精微的产生、输布和代谢物的排除依赖于三焦脏腑功能正常发挥来实现。上焦心肺具有宣发敷布之功能，将人体水谷精微敷布于全身，即上焦如雾；中焦脾胃主受纳、运化，主管吸收和转运人体的水谷精微，即中焦如沤；下焦肾膀胱将水液和食物的代谢产物排除体外，即下焦如渎。三焦和调，则脏腑功能和谐，阴阳协调。中焦脾胃为三焦斡旋的枢纽，因此实现三焦协调，当从中焦脾胃来论治，正如李东垣《脾胃论》中所提出的，脾主五脏之气；五脏六腑有病，当从脾胃来论治。大包为脾之大络，可调理脾气；地机是脾经郄穴，能激发脾气；天枢为胃经穴，能通调胃腑功能。故刺激大包、天枢、地机能调节脾胃功能，脾胃功能健运则三焦阴阳协调、五脏六腑功能和调，实现脾胃为中焦灌溉四滂。不乏另有学者提出从肾内寓真阴真阳，真阴真阳为人一身之根本，取太溪、命门穴可调一身之阴阳；任督二脉为阴、阳脉之海，取列缺、后溪穴协调任督二脉，使阴阳平衡而治疗疾病；跷脉主人一身左右之阳气，取照海与申脉穴可调理跷脉以达平衡阴阳以及阴、阳维脉具有维系人体一身阴阳之气的作用，取内关配外关穴以调和阴阳［6］。

5 守神、候气助得气

窦氏明确指出：“凡刺者，使本神朝而后入；既刺也，使本神定而气随。神不朝而勿刺，神已定而可施。”即医者针刺时要密切关注病人的精神意识变化，必须要待病人精神安定后才能进针。另外医者在施术时，必须注意力高度集中，做到“目无外观，手如握虎；心无内慕，如待贵人”，方能达到“使本神定而气随”。又接着提出：“先详多少之宜，次察应至之气。轻滑慢而未来，沉涩紧而已至。既至也，量寒热而留疾；未至者，据虚实而候气。气之至也，如鱼吞钩饵之沉浮；气未至也，如闲处幽堂之深邃。气速至而速效，气迟至而不治。”气至时，即得气时医生手下应是沉、涩、紧，如鱼吞钩饵的感觉，若手下是轻、滑、慢的感觉，如幽堂般深邃，提示并未得气。进针后若得气，应“量寒热而留疾”，即根据患者寒、热病情，选择久留针或是速出针。若进针后未得气，则需“据虚实而候气”，即行补泻手法“补以治虚，泻以治实”。总之守神则助于得气、候气为求得气，因“气速至而速效，气迟至而不治”。

此外窦氏提出明经络阴阳、经络气血的多少、准确取穴、特定穴使用、针刺的补泻手法以及针灸的禁忌等。但是对灸法方面论述较少，由于时代认识和灸刺方法的差异，文中提及的避灸处以及禁刺处有待商榷［7］。

综上所述，窦氏《标幽赋》对针灸尤其是针刺论述之细微全面，既本《内经》《难经》经旨，又可启发后人尤其是针灸工作者发扬光大，不愧为古代针灸歌赋之名篇。