补阳还五汤临床应用举隅

★ 董森 胡永琴（驻马店市第二中医院 河南 驻马店 463000）

补阳还五汤出自清代名医王清任所著的《医林改错》［1］，方用生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、桃仁、川芎、红花，其功效为补气、活血、祛瘀，主治“半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩”。现常取其益气活血之效用于临床其他病证，多有良效［2］，现择验案介绍于下，以飧同道。

1 冠心病（心绞痛）

江某，男，64岁，工人。2014年4月12日诊。2014年4月12日晨5时许，患者出现进行性加重的胸骨后中段压榨性疼痛及胃部不适，9时许发展至闷胀性、窒息性疼痛，伴频危感。急诊时患者表情痛苦，全身出汗，四肢发凉，面色苍白，血压正常，心率70次/分，心音低钝，无杂音，律齐，腹胀。给予吸氧，多次含服速效救心丸、硝酸甘油并静滴复方丹参注射液及能量合剂等，同时在1小时内连续肌注盐酸哌替啶2次，每次100mg。治疗1小时后，上述症状未能缓解。临证给予补阳还五汤加味治疗，方药如下：黄芪30g、当归尾15g、赤芍20g、川芎20g、桃仁10g、红花10g、地龙30g、生水蛭12g、桂枝15g、甘草10g。要求患者连续水煎上方2剂，每剂水煎2次，每次取汁约100mL，混匀后1小时内频温服。随后患者诸症悉除，续服上方5剂，每日1剂，以固疗效。随访半年未见复发。

按：冠心病心绞痛属于中医学“胸痹”“心痛”范畴；西医指冠状动脉粥样硬化所引起血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，临床表现为发作性胸骨后疼痛，由一过性心肌供血不足引起［3］。胸痹心痛病在中医文献中有很多的描述，其临床表现最早见于《素问·厥论》，称心痛严重者为“真心痛”：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。气虚为本，血瘀为标，虚是本病的病理基础，瘀是本病的必然转归［4］，因此加强通络治疗方能取得更好疗效［5］。临床上现代医学多采用抗血小板聚集、抗凝、调脂、扩冠、服用β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂等药物的保守方法或行冠脉支架术、冠脉搭桥术等手术方法进行治疗。现代医学在短期改善不适症状方面疗效较好，但西药不良反应较多，长期服用患者耐受度有限，手术远期疗效较差，采用上述方法治疗后部分患者仍反复发作心绞痛，给患者及家属带来了很大的精神压力和经济负担。通过最新研究发现补阳还五汤有改善微循环［6］，提高组织耐缺氧能力的功效［7］。大量的药理研究证实活血通络益气的中药可消除炎症反应，缓解氧化应激以及减轻神经元凋亡［8］。故以补阳还五汤加味补气、活血并温通心阳，对该患者冠心病心绞痛的治疗起到了很好的疗效。

2 脑血栓

王某，男，62岁，农民。2015年3月6日诊。患者晨起后卒然出现右侧上下肢软弱无力，运动欠灵活，口角流涎，语言不利的症状。刻诊：Bp26/12kpa，神清，语謇，颈软，瞳孔等大，对光反射存在，口角、舌体向右偏，心肺无异常，上下肢肌力右侧为I级、左侧为V级。CT示：左侧脑血栓形成。舌质紫暗，苔薄白，证属气虚血滞、脉络受阻。治以补气行血逐瘀。王清任云：“半身不遂、元气亏损，是其本源。”又云：“中风半身不遂、偏身麻木是由于气虚血瘀”。遵其补阳还五汤加味治之，宜“黄芪加至四两，至微效时，日服两剂”之意。予黄芪60g、当归10g、赤白芍各10g、川芎12g、地龙9g、桃仁6g、红花6g，日服2剂，服上方4剂后，患肢觉有热感，后黄芪加至200g，要求日煎2剂混匀后服，共服36天。口眼歪斜明显好转，言语清楚，右侧上下肢肌力达到IV级，生活基本可以自理。随访2年未见复发。

按：本病中医学多归于“中风”“偏枯”“类中”“卒中”等范畴。中风起病急骤、变化迅速、致残率高，故中风病多表现为肢体、语言等功能障碍。《金匮要略》认为，中风之病因为“脉络空虚，风邪入中”，王清任称“因虚至瘀”。人至中年以后，多种脏腑功能失调，肾气渐衰，脾气渐落，正气虚损，风痰瘀阻，气血逆乱，上犯于脑，故中风的病机除气虚血瘀之外，络阻可能是其重要的发病机制［9］。将《医林改错》中的经典名方补阳还五汤应用于该病，可使气旺脉实，邪无舍，气血旺行，瘀祛脉通。“久病入络”“久病必瘀”，故除益气活血之外，加强通络治疗方能取得更好的临床疗效［10］。我们在应用补阳还五汤的基础上，加用全蝎、蜈蚣、白花蛇及水蛭等通络的虫类药物，大大提高了该病的临床疗效［11］。

现代药理研究证实桃仁具有抗凝血、抗血栓、增强免疫、抗炎及抗氧化的作用［12］；红花具有扩张冠状动脉、扩张血管、改善血液流变学指标、抗凝血和抗血栓形成的作用［13］；川芎具有抑制血管收缩、改善微循环、抑制脂质过氧化、降低胆固醇、抑制血栓形成的作用［14］；赤芍具有抑制血小板聚集的作用［15］。故临床投以益气活血通络之补阳还五汤，常能得心应手。

3 顽固性荨麻疹

王某，女，40岁，工人。2014年3月15日诊。患者浑身起暗紫色疹块，以颈部及双上肢为重，瘙痒难忍，每食辛辣、鱼虾等物或劳累后病情加重，多次应用息斯敏、扑尔敏及强的松等屡治不愈。诊见疹色紫暗，周身无力，气短、心悸、脉虚。思《金匮·中风历节》：“营缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹；心气不足，邪气入中，则胸满而短气。”此证乃营卫气血不足，血瘀脉络所致。治宜益气活血，温经通络。拟补阳还五汤治之：黄芪60g、当归15g、赤芍12g、桃仁6g、红花6g、川芎10g、地龙6g、桂枝12g、防风12g、蝉衣15g，共10剂。水煎服，日1剂，分早晚服。忌食辛辣燥热、海腥发物。患者疹块全消，未再复发。

按：中医学认为本病属“风疹”范畴，多因风寒、风热之邪客于肌肤，禀赋不耐，又食鱼虾等过敏物所致，或素体亏虚，卫表不固，风邪乘虚而入。补阳还五汤有益气、活血通络之功，重用黄芪补气升阳、益气固表，可使“正气存内，邪不可干”。中医认为，气为血之帅，血为气之母，气能生血、行血，痒自风来，止痒必先疏风，“治风先治血，血行风自灭”，血脉畅行，则风邪无以存留而自灭。患者多禀赋不足，腠理不密，故皮疹消退后，应嘱患者加强体育锻炼，以增强体质。

4 病毒性心肌炎

李某，女，20岁。2015年6月22日诊。患者述2015年6月中旬感冒后出现心悸气短，心前区有不适感。化验心肌酶谱指标均高于正常值，心电图提示：T波低平，窦性心动过速。诊断：病毒性心肌炎。服用西药月余，症状未减轻。诊其脉数而代，舌质紫暗，苔微黄。辨证为气虚血瘀，心失所养，余毒未尽。治以益气祛瘀，清热解毒。拟补阳还五汤加味治之：黄芪50g、当归15g、赤小豆12g、地龙6g、川芎12g、苦参15g、太子参30g、丹参15g、桃仁6g、全瓜蒌30g、连翘12g，日1剂，水煎分早晚温服。7月25日复诊，述已服上方30剂。现查脉无结数，苔暗白，诸症全消。化验及心电图均正常。临床告痊愈。

按：黄芪、太子参补心气，扩张冠脉，改善微循环，调整心率及体内血流量，增强心脉营养，提高氧利用，减低耗氧，增强心肌收缩，保护心肌细胞；当归温通心阳；赤芍、地龙、川芎等活血通脉；据研究证明，苦参可降低心肌细胞自律性，延长不应期；丹参能扩张冠脉，加速冠脉侧支吻合血管开放，改善微循环、抑制血小板聚集和抗血栓形成［16］，再加上连翘清热排毒。诸药合用，使气旺血行，瘀祛络通，毒清，邪除，诸症消，病乃愈。

5 慢性肾炎

徐某，女，34岁。2014年8月10日诊。患者因患慢性肾炎反复发作住院，家人对西医治疗缺乏信心。诊见患者颜面浮肿，面色萎黄，气短自汗，倦怠乏力，纳少便溏，食欲不振，时觉腰部隐隐作痛，小便短少而频，舌边见齿印，舌淡苔白，脉细涩。实验室检查：尿蛋白++至+++，经久不消，红白细胞少许。证属水肿，源于肺、脾、肾三脏虚弱，脾以阳为主，脾虚则不能转输水湿，加之肾阳虚则气不化水而泛滥肌肤，故面色萎黄，颜面浮肿，小便短少而频。脾虚则湿困而见精神倦怠，食欲不振，长期疾病，反复发作耗伤正气，肺脾两虚故乏力。清代名医王清任《医林改错》以“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”为理论依据，创制了补气活血通络之补阳还五汤，拟以此方加味治疗，处方如下：黄芪20g、赤小豆15g、鸡内金10g、薏苡仁 50g、赤芍 12g、地龙 12g、桃仁 10g、红花10g、川芎12g、山药15g、茯苓12g等，日一剂，分早晚温服。上方服三个月，浮肿消退，面色红润，食欲大振，尿蛋白、红白细胞消失。随访2年未见复发，多年顽疾，霍然痊愈。

按：本方用黄芪取《本经》主久败疮，排脓止痛，《别录》主利水，利阴气之功用，以治肾脏伤损，恢复其功能。用赤芍、地龙、桃仁、红花、川芎等，活血化瘀，利水消肿；山药、茯苓、鸡内金、薏苡仁等健脾利水。全方补肾涩精，健脾固精，消除尿蛋白，改善肾功能，效果显著。

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