田玉美治疗鼓胀经验介绍

杨磊

1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.建德市中西医结合医院，浙江 建德 311612

鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满、绷急如鼓、皮色苍黄、脉络显露为特征，故名鼓胀。根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸虫病、酒精性、胆汁淤积性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水。其病因主要是酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发，病机主要为肝脾肾受损，气滞血结，水停腹中[1]。田玉美教授为第1、第2批全国名老中医，湖北省中医大师，享受国务院特殊津贴专家，从医已70余年，临床经验丰富，临床疗效显著，在治疗鼓胀方面也有独到的经验。田教授认为鼓胀虽有血结的病机，但鼓胀患者容易出血，动血之药慎用，以免引起大出血，危及生命。所以田教授临证时，对于鼓胀病人几乎不用活血之品。常选用中满分消丸、中满分消汤、胃苓汤、茵陈五苓散等方剂加减治之。笔者曾有幸师从田教授3年余(2012年12月至2016年6月)，现将田教授治疗鼓胀的经验介绍如下，以供同道参考。

1 中满分消丸证

中满分消丸出自李东垣的《兰室秘藏》，其言“伤食面及味厚之物，膏粱之人，或食已便卧，使湿热之气不得施化，致令腹胀满，此胀亦是热胀，治热胀，分消丸主之。”又曰：“中满分消丸治中满热胀、鼓胀、气胀、水胀，此非寒胀类”。可见中满分消丸治疗的是湿热中阻型鼓胀。其病因病机主要是饮食不节，嗜食肥甘厚味，致使湿热内生，中焦气化不利，不能制水，导致水湿内停，形成鼓胀，治以清热利湿、行气消胀为法。故以中满分消丸为主方。方中厚朴、枳实行气而散满，黄连、黄芩泻热而消痞，姜黄、砂仁暖胃而快脾，干姜益阳而燥湿，陈皮理气而和中，半夏行水而消痰。知母治阳明独胜之火，润肾滋阴，猪苓、泽泻泻脾肾妄行之水，升清降浊。少加人参、白术、茯苓、甘草以补脾胃，使气运则胀消也[2]。

例1：陈某，男，47岁，2015年5月15日初诊。患者腹部胀大绷急如鼓，皮色苍黄，肚脐外突，感腹胀，欲呕，食欲差，大便不畅，小便不利，舌质红、苔黄腻，脉弦滑。详询患者既往有乙肝病史多年，且嗜好烟酒，喜食厚味，难以控制。上腹部CT提示：肝硬化，大量腹水。处方：厚朴、枳实、炒白术、猪苓各15 g，黄芩、法半夏、陈皮、知母各10 g，茯苓、车前子各20 g，干姜、姜黄、砂仁(后下)各3 g，黄连6 g，泽泻30 g。14剂，水煎温服，每天1剂，1天3次。

2015年5月22日复诊：患者服上方后腹胀减轻，腹皮变软，小便量变多，但仍感恶心，纳差不适。舌质红、苔色较前变浅，脉弦滑。继以上方加薏苡仁30 g，竹茹10 g以巩固治疗。嘱其清淡饮食，远离烟酒。

按：本例患者饮食不节，嗜食肥甘厚味而致此病，其湿热之邪较明显，故去人参、甘草以防助邪，加车前子以加强清热利湿，行水消胀之功。

2 中满分消汤证

中满分消汤亦出自李东垣的《兰室秘藏》，其言“多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中则胀满，或脏寒生满病，以治寒胀，中满分消汤主之”。又曰“中满分消汤治中满寒胀，寒疝，大小便不通，阴燥，足不收，四肢厥逆，食入反出，下虚中满，腹中寒，心下痞”。由此可知，中满分消汤主治的是寒湿中阻型的鼓胀，并可看出其病因病机主要是贪凉饮冷，损伤脾胃，寒湿内生，阻滞中宫，制水不利，而致此病，治以温中化湿、利水消胀为法。故以中满分消汤为主方。方中川乌、干姜、生姜、吴茱萸、荜澄茄、益智仁、草豆蔻除湿开郁，暖胃温肾，以去其寒；青皮、厚朴以散其满；升麻、柴胡以升其清；茯苓、泽泻以泻其浊；人参、黄芪以补其中；陈皮、木香以调其气；当归以和其血，麻黄以泻其汗，亦倚其提壶揭盖；半夏以燥其痰；黄连、黄柏以去湿中之热，又热因寒用也。

例2：孙某，女，46岁，2015年8月11日初诊。虽在夏日，但患者仍着厚衣，嘱其解开衣服，则见腹部胀大，但按之不急，皮色晦暗，形寒肢冷，腹胀，食欲较差，小便不利，大便溏，双下肢中度浮肿，舌质暗淡、苔白厚，脉沉细。既往有血吸虫肝病病史多年。处方：制川乌、青皮、草豆蔻、益智仁、法半夏各10 g，干姜、生姜、吴茱萸、木香各6 g，黄连、麻黄、桂枝各3 g，党参、厚朴、黄芪、防己各15 g，泽泻30 g，茯苓20 g。14剂，水煎温服，每天1剂，1天3次。

2015年8月25日复诊：患者着衣减少，怕冷减轻，浮肿减轻，小便量增多，余症皆有所好转，舌质淡、苔较前变薄，脉沉细。继予前方巩固治疗。

按：患者就诊时表现出明显的寒湿之象，故以中满分消汤主之。但荜澄茄此药现已难以寻及，故不用；田教授认为患者大便溏，当归有润肠之功，且患者无明显血虚表现，故去之；患者主要病机为寒湿内阻，无明显清阳不升表现，故去升麻、柴胡以免药物庞杂；反佐之用，黄连足矣，不必再用黄柏，且黄柏亦有通便之功，故去之。稍加桂枝以助温阳化气利水之功，防己以利水消肿。

3 胃苓汤证

胃苓汤由平胃散合五苓散而成，出自朱震亨的《丹溪心法》，用以治水湿内盛之泄泻，推而广之亦可治疗水湿内盛之鼓胀，如李中梓在《医宗必读》中即以此方治疗鼓胀。方中平胃散燥湿运脾，和胃消胀；五苓散温阳化气，利水消肿。合2方以奏化湿消胀、利水消肿之功。

例3：张某，男，69岁，2015年11月17日初诊。腹部胀满如鼓，无寒热，泛恶，纳差，痰多，大便黏，小便不利，双下肢中度浮肿，舌质淡、苔白腻，脉沉滑。既往乙肝病史多年，B超提示：肝硬化，腹腔积液。处方：制苍术、陈皮各10 g，厚朴、大腹皮、猪苓、炒白术、防己各15 g，生姜3 g，草果仁、桂枝各6 g，茯苓片、茯苓皮各20 g，泽泻、白茅根各30 g。14剂，水煎温服，1天1剂，1天3次。

2015年12月1日复诊：患者药后腹胀好转，腹水减少，泛恶症状消失，咳痰症状缓解，小便量增多，水肿好转，余症如前，舌质淡，苔白腻，脉沉滑。继以上方加焦三仙(焦麦芽、焦山楂、焦神曲)各15 g巩固治疗。

按：四诊合参，患者为典型的水湿内盛型鼓胀，故治以胃苓汤为主方，但田教授认为水湿较甚之证不宜用甘草、大枣，其有助湿致胀之弊，故去之，加草果仁、大腹皮、茯苓皮、白茅根、防己以加强化湿消胀、利水消肿之功。

4 茵陈五苓散证

茵陈五苓散出自仲圣之《金匮要略》，“黄疸病，茵陈五苓散主之”。由茵陈合五苓散组成，本用来治湿重热轻之黄疸，病机为湿热阻滞，湿重热轻，郁而发黄。田教授认为，治病之要在于认准病机，只要病机相同，亦可用治鼓胀。且黄疸和鼓胀也常常可以同时出现。方中茵陈“主黄疸而利水”，五苓散利水消肿。全方既可利胆退黄，亦可利水消胀。

例4：李某，男，54岁，2015年2月19日初诊。腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络显露，目黄染，色鲜明，泛恶，纳差，腹胀，大便黏，小便不利，双下肢轻度浮肿，舌质红、苔厚稍黄，脉弦。既往乙肝病史，生化提示：丙氨酸氨基转移酶(ALT)：98 U/L，总胆红素(TBil)：105μmol/L，直接胆红素(DBil)：76μmol/L；B超提示：肝硬化，腹腔积液。处方：茵陈、垂盆草、泽泻、白茅根各30 g，田基黄、茯苓、海金沙(布包)各20 g，猪苓、炒白术、厚朴、炒麦芽、炒谷芽各15 g，竹茹10 g，桂枝3 g。14剂，水煎温服，每天1剂，1天3次。

2015年3月6日复诊：患者药后腹部减小，腹胀好转，泛恶症状消失，纳食稍增，目黄减淡，小便量增多，余症如前，舌质红、苔厚稍黄，脉弦。继以上方加减巩固治疗，先后服药3月余，诸症基本痊愈，生化指标基本正常。嘱其饮食有节，起居有常，不妄作劳，定期复查。

按：本例患者单用茵陈五苓散势单力薄，药轻病重，恐难奏佳效，故田教授加用垂盆草、田基黄、海金沙以加强利胆退黄之功；加白茅根以加强利水之效，且能防出血之变；加厚朴、炒麦芽、炒谷芽以健脾行气消胀满；加竹茹消痰降逆止呕；因有热象，故减桂枝用量，以防助热之嫌。

5 结语

鼓胀是中医内科“风、痨、鼓、膈”4大难证之一，临床治疗较为棘手。田教授根据临床辨证，活用中满分消丸、中满分消汤、胃苓汤、茵陈五苓散等方剂加减治之，有时也可取得满意的疗效。田教授在治疗鼓胀时实际上也始终秉持着《金匮要略》里面所说的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的思想，几乎每个治疗鼓胀的处方中都有健脾和胃之药。田教授治疗鼓胀的经验值得我们认真研究思索，用心领悟。