非传统重点科室的院感管理现状

许彩彩，苗继凤，王婧，崔苗，商临萍

(1.山西医科大学护理学院，太原市 030000; 2.山西医科大学第一医院，太原市 030000)

医院感染防控一直是社会和医疗机构关注的重点。一方面，医院感染防控是一个多部门、多科室协调工作的管理系统；另一方面，医院感染防控与每个临床科室都紧密相关。2016年9月25日,国家卫生和计划生育委员会公布的《医疗质量管理办法》中强调每个医疗机构都应当加强医院感染管理[1]。由于侵入性操作多，患者免疫力低下等多种因素使得ICU等重点科室的患者医院感染发生率较高，因此大家对于其感染防控情况都给予较多的关注，但是,近几年非传统重点科室的感染暴发事件却屡屡发生。2017年，浙江省某医院一名技术人员因违反“一人一管一抛弃”的操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉感染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故；2018年，美国明尼苏达州一名护士因使用相同的注射器向多名患者注射，致使多达161名患者面临感染艾滋病病毒或肝炎病毒的风险。在相关部门做出严肃处理的同时，也警醒广大医疗机构及医务人员，要加强非传统重点科室的医院感染管理。

1 医院感染管理现状

1.1 CT室

随着科技的发展，医疗的进步，CT也越来越广泛应用于临床疾病的辅助诊断，承担着全院门急诊的影像学诊断工作。人流量大，不通风，并且常进行着一些侵入性操作，再加上CT以医疗诊断为主，无专职的护士长管理，导致CT室成为医院感染管理的薄弱之处。廖声静[2]将医院感染控制的相关知识纳入培训，培养医务人员的慎独精神，加强医务人员在操作中的感控观念以及加强空气、物体表面的清洁消毒，因地制宜，合理规范，不断改进，取得了很好的效果。贾玉柱等[3]通过调查 CT 引导下非血管性介入手术的特点，并对可能发生医院感染的风险进行预测，进而制定了医院感染管理预防措施；沈长青等[4]则从综合医院CT室医务人员职业暴露的角度出发，进行标准预防、基本预防、特殊预防来降低职业暴露风险。楼云成等[5]则通过实验，对照组实行常规管理，观察组结合经验和资料制定出合理的感控管理对策。结果显示观察组CT室相关医院感染发生率(0.33%)显著低于对照组(1.09%)、医患纠纷发生率(0.17%)显著低于对照组(0.51%)，差异有统计学意义(P<0.05)，患者对CT室管理工作满意度及CT室医护人员对自身工作满意度则较对照组显著提高 ；艾信平等[6]通过成立跟班管理督导小组，制定跟班计划，跟班督导等方法找出存在问题，制定整改措施。结果医技护医院感染认知率达100%，CT室空气、物体表面、使用中的消毒液和工作人员手上细菌菌落数显著降低，手卫生执行率也大大提高。

1.2 B超室

B超室作为医院的辅助科室，在医疗和诊断中的作用也越来越广泛，其医院感染管理工作是不容忽视的环节。近年来，众多学者研究分析了B超室所存在的问题并提出相关的措施。B超室感染的危险因素有：(1)对B超室感染管理重视不够。一些医院管理层对医院感染工作的认识不足，将重点放在临床一线科室，从而忽略了对临床辅助科室的院感防控管理。(2)就医环境。B超室的人员流动性大，空间相对封闭，空气流动不大，而且B超室空间相对狭小，病人检测时突发呕吐等现象，使得空气中弥漫着病菌造成污染。(3)医护人员意识低，防控工作落实不到位。医务人员在操作过程中过于注重专业知识，从而忽略了一些基本但是很重要的操作，比如连续接触两位患者，中间未采取消毒措施，或是操作使用的仪器未进行消毒处理，甚至有些医院为了节省开支，未配备必要的隔离设备给B超室的就诊患者。(4)消毒工作的不完善。

针对所发现的问题，提出以下防控措施：完善规章制度和强化监管体系 ，建立三级管理控制体系，将B超室的医院感染管理工作重视起来；每日在不影响工作的同时定时对室内进行通风，保持空气清新，时刻保持室内与室外空气交换，控制室内温度，定期消毒；控制人流量，及时清除患者分泌物；强化医护人员业务培训，定期进行知识培训和教育讲座，全面提高医务人员的感染防控水平[7-10]。董黎等[9]通过对照实验，发现采取措施前后感染率明显下降，由11.25%降至1.25%。

1.3 内镜室

随着医疗科学和医疗器械技术的进步，植入式医疗器械的使用也在不断增加，特别是在微创手术领域。对于重复使用的医疗器械如腔镜的再处理任务(如清洁、消毒)变得越来越困难，源于患者的潜在污染物引起交叉感染的风险也在逐渐增大。有些研究者甚至利用模型的方法验证了重复使用内镜会增加感染的风险[11]。Sally F.Alrabaa等[12]发现7名患者感染碳青霉烯耐药的克雷伯菌，是因为在60d前他们在同一家内镜室做过检查。因此，加强内镜室的感染风险评估及感染防控管理空前重要。

1.3.1 管理。近年来，研究者们运用各种管理办法，分析腔镜存在的风险，由处理所发生不良事件的被动行为变成感染风险积极预防的主动行为。研究者们采用分级管理、层级管理，充分发挥医院感染专职人员和科室专门监控员双重管理的作用[13-14]；部分学者进行风险管理、规范化管理，按照国家相关标准分析出所存在的问题及风险环节，进而规范布局，完善设施，健全相关的制度，强化监督体系，加强医院感染防控知识、风险意识、法律意识的培训与考核，优化清洗消毒流程，使得每一步都有章可循[15-17]。黄茜等[18]则是采用质性研究中类属分析的方法，对 10 名消化内镜中心的护士长进行面对面访谈，分析内镜清洗消毒质量控制存在的主要问题。

1.3.2 消毒流程。吴利红[19]进行的对照实验，比较优化消毒流程前后患者不良反应的发生情况，结果显示研究组患者呛咳躁动率(1.7%)、恶心率(2.0%)、患者术后不适率(1.0%)比对照组该三项值(15.0%、21.0%、11.0%)低；研究组的病原菌检出率为8.0%，对照组检出率为33.0%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05) 。赵平凡等[20]设计对照实验分析优化消毒流程对降低医院感染率的效果，发现改进前内镜检测阳性率为19.6%，合格率为79.4%，感染率为4.9%，改进后阳性率为3.2%，合格率高达96.6%，感染率降至0.7%，两组数据比较，差异均有统计学意义。强明珠等[21]通过现场检查法总结内镜清洗消毒过程中发生医源性感染的危险因素，并随机抽检184件经清洗、消毒后处于临用状态的内镜，通过内腔取样及外表面取样检测内镜清洗、消毒质量 ，结果显示，15份标本不合格，其中清洗不彻底占40.0%，消毒液使用不当占40.0%，个人防护不当占13.3%、特殊感染者内镜未特殊处理占6.7%。提醒工作人员要加强监督，规范清洗消毒流程，增加培训，杜绝医源性感染。国外学者提出内镜检查相关感染的真正发病率是未知的，因为监测不足或缺乏监视，而且在内镜检查过程中，清洗和消毒过程的控制并不能保证阻碍生物膜的形成。对内窥镜再处理的微生物监测的实施，适宜于内镜下的生物膜早期的定植形成，从而预防内镜下的污染和感染。但是，预防内镜相关感染的回报应当与监测的技术和实验室检测的费用以及受污染的内窥镜的再加工或维修费用相平衡[22]。

1.4 中医针灸

随着国家对中医药的重视，人们对中医的认识程度也不断加深。作为中华民族的宝贵财富，针灸的疗效也越来越显著，被广大患者所接受，然而，其诊疗过程中的消毒等院感问题却是医院管理的薄弱之处，甚至有些医疗机构直接忽视。2011年某诊所接诊的患者中，由于针灸或注射药物过程不规范、消毒措施不到位，导致多名患者感染结核分枝杆菌[23]。严国进等[24]采用现场问卷和抽样监测的方法对东台市所辖中医馆消毒管理情况进行调查，发现纳入调查范围的中医馆只有46.2%达到或基本达到标准要求；58.0% 的中医诊疗人员知晓如何规范环境及器械消毒等消毒知识；24.0%的人员能注重戴手套操作，勤洗手，勤用速干手消毒剂消毒手。刘玉花等[25]调查发现其医院存在的薄弱环节有医务人员无菌意识淡薄，手卫生重视度不够，传统的操作手法容易污染针体，诊疗的环境差，物品管理不到位等。综上所述，医疗机构要加强对中医针灸的医院感染管理，建立科室医院感染质控小组，开展医院感染知识培训，重点学习消毒隔离和无菌操作等医院感染防控知识，加强医疗废物管理，做好诊疗环境消毒隔离，针灸器具、火罐的消毒灭菌，规范流程，降低医疗风险[25-26]。

1.5 腹膜透析

喻镇蓉[27]进行随机对照实验，对 40 例腹膜透析患者进行了观察，常规护理组采用一般护理，规范护理组进行规范的无菌技术操作，认真执行手卫生，强化病房管理，规范灭菌消毒，适当的家庭访视和健康教育等严格规范的护理操作流程，结果规范护理组腹膜透析感染0例，与常规护理组腹膜透析感染 5例 (25.0%) 相比，差异有统计学意义(P<0.05)。徐艳[28]发现 75.0% 患者在腹膜透析过程中发生腹膜炎是由于腹膜透析中，外接短管连接处未进行保护或保护不当；腹膜透析换液操作时短管连接处直接暴露于空气中；使用的毛巾长时间无更换、未经消毒所导致的。所以建议增加腹膜透析液外袋的使用，减少腹透外接短管在空气中暴露的时间，优化操作流程，从而达到降低腹膜炎的发生。由此可见，加强腹膜透析过程中的医院感染管理，规范操作，对于降低患者医院感染的发生是十分有必要的。

1.6 生殖中心 (ART)

现代生活的步调越来越快，生活压力越来越大，年轻人的不孕不育现象也越来越明显，而这恰恰也是辅助生殖技术快速发展的重要原因之一。在广大医生患者都在追求高技术的同时，却忽略了同样十分重要的医院感染。刘浩等[29]通过国内外文献的检索和对同行业8 所生殖中心有关实施辅助生殖技术(ART)过程中发生医院感染的制度设计、 执行考核及医院感染病例等相关资料进行分析，发现在ART实施过程中，引发医院感染的影响因素包括:病原体传播风险、侵入性操作、实验室培养体系、 配子和胚胎冷冻保存等有关环节中。张晓霞等[30]对其医院生殖中心成立以来的相关手术零感染的医院感染防控工作总结分享如下：(1)发挥医院感染防控小组的作用；(2)做好生殖中心环境、物品、人员的管理。因此，加强医院感染管理，发挥科室医院感染防控小组的作用，“零感染”目标的实现是指日可待的。

1.7 其他

马明星、王贤波[31]对介入手术室管理过程中可能出现的医疗护理问题和原因进行分析、归纳和总结 ，促进介入手术室的正规化、规范化管理，完成对介入手术室的系统化管理。骨髓穿刺对于大多数血液科患者来说是一项很常规的检查，而且该操作最常用的局麻药是利多卡因，而且参考书上并没有说明用药前需行过敏试验[32]，虽然安全，却不能排除患者过敏反应的发生，在操作时还是应引起注意[33]。

2 小结

随着现代医学的进步，医院管理人员也在不断学习先进的现代医学管理理念改进医院的管理模式。作为医院管理重要的组成部分，医院感染管理更是应该覆盖全院，在注重重点科室医院感染防控的同时，也要把医院感染管理的薄弱之处——非传统重点科室的院内感染防控纳入工作中。 目前我国研究该领域的文献数量不少，但在核心期刊上发表的不多，形式单一，需要研究者进一步设计高质量的对照实验，将医院非传统重点科室的高危环节、薄弱环节具体详细到每一个步骤，从制度、管理、布局、环境、流程、人员等角度进行深究，加强医务人员的医院感染防控意识，提高医务人员的防控措施执行力，为患者提供更安全的医疗环境。