腹腔镜下保留双侧盆腔神经宫颈癌根治术的临床优势研究

刘显维　综述，杨　炳审校（遵义医学院，贵州遵义563000）

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，其发病率一直居高不下，居女性恶性肿瘤第2位，仅次于乳腺癌。近年来，在世界范围内，宫颈癌发病呈年轻化和发病过程缩短的趋势，年轻化已成为宫颈癌防治工作面临的严峻挑战[1]。目前，手术治疗，放、化疗及基因靶向治疗是宫颈癌的主要治疗方式，而在不同国家其治疗侧重点也不同，随着妇科微创技术的发展，宫颈癌的手术治疗方式也发生了巨大改变，根治性子宫切除术与盆腔淋巴结清扫术是治疗早期宫颈癌的常用手术方式，但由于手术范围广，术中损伤盆腔自主神经，影响患者的术后生活质量，同时也带来诸多并发症，如膀胱、直肠功能的损害等。目前，如何既延长患者的生存期，又能提高患者术后的生活质量已成为妇产科专家日益关注的问题。近年来，腹腔镜技术治疗妇科恶性肿瘤的临床疗效已获得肯定和认同，腹腔镜下保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术（LNSRH）可减轻手术带来的并发症，提高患者的生存质量，本文就腹腔镜下保留双侧盆腔神经的广泛性子宫切除术的临床优势进行综述。

1　根治性子宫切除术易损伤的盆腔神经及其解剖结构

如果将手术定义为解剖，那腹腔镜下的手术即为精细解剖，想要在腹腔镜下完成宫颈癌的手术治疗，即首先要认识子宫的主要韧带及切除其可能导致的盆腔主要神经的损伤。大量研究表明，广泛性子宫切除术主要损伤腹下神经、盆内脏神经及由二者构成的盆腔神经丛（盆丛）及其分支（尤其是膀胱支的损伤，可导致术后生活质量的降低）[2-4]，既往多名学者致力于盆腔自主神经的研究，他们通过对尸体的解剖及临床研究，进而在此领域做出了贡献[5-8]。交感神经及副交感神经组成了女性盆腔自主神经，发出分支支配女性盆部的感觉与运动，进而调节盆腔相关脏器的功能[9]，交感神经纤维来源于T11～L2，形成上腹下丛。副交感神经纤维来源于S2～S4，在骨盆壁形成盆腔内脏神经，这些神经纤维融合并形成下腹下神经丛，发出分支支配子宫和膀胱。

1.1腹下神经起至T10～T12，在骶岬前方呈三角形分布，于骶岬表面水平由腹下神经上丛延续而来，走形与输尿管下方[10]，分布于两侧直肠旁间隙，沿直肠系膜向下走行至盆腔，由交感神经纤维组成，宽约4 mm，双侧对称，主要分布于宫骶韧带及直肠阴道韧带的外侧面并与之紧贴，有大量中、小微静脉与之伴行，沿盆侧壁向尾侧下行参与盆丛的构成，在根治性子宫切除术靠近盆壁后侧切除宫骶韧带时易损伤[11-12]。

1.2盆内脏神经由脊髓骶副交感神经核发出的节前纤维组成，随S2～S4的前支出骶前孔，随之离开骶神经并构成盆内脏神经，与腹下神经融合形成神经丛，也称之为盆丛，发出分支分布到相应的脏器周围支配相关脏器的运动或感觉，或在脏器壁内交换神经元[8]。在根治性子宫切除术清扫髂内静脉中部和分离主韧带内子宫深静脉时容易损伤该神经，一旦损伤该神经，则可导致性功能障碍（性交痛）、排尿困难（需使用腹压等）、尿潴留甚至便秘等[13-15]。

1.3盆丛盆丛又称下腹下神经丛，平行走形于直肠两侧，构成直肠旁间隙的直肠阴道韧带，与来源于子宫的血管及宫颈旁的结缔组织共同组成主韧带，其发出许多分支，细小而密集，主要由来自于骶交感干的交感神经及来自于盆内脏神经的副交感神经纤维组成。伴随髂内动脉的分支到达盆内脏器的周围，发出分支并支配相应的器官（如直肠、膀胱、子宫等）。在根治性子宫切除术中往往在切除子宫骶韧带及直肠阴道韧带时易切断腹下神经，当切断主韧带中子宫深静脉时易损伤盆内脏神经，当结扎并处理阴道旁组织时易损伤盆腔神经的膀胱支[9]，进而导致这些分支所支配的脏器功能障碍，如膀胱功能障碍、性功能障碍、性满意度差及便秘等[13-15]。

2　LNSRH的研究背景

多年的临床研究发现，经腹广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术是治疗早期宫颈癌的有效并常用的术式，其术后5年生存率高，但术中切除组织的范围广，对患者创伤大，术后可能带来诸多并发症，如膀胱功能障碍（包括尿意丧失、尿失禁、尿潴留等）、结直肠功能紊乱（腹胀、排便困难等）、性功能受损（性唤起障碍、性交疼痛等），有研究统计术后直肠功能紊乱的并发症可达20%[16]。而目前有超过54%的宫颈癌患者年龄低于50岁，对于这类宫颈癌患者来说，手术的治愈率和术后生活质量占有同样比重[17]。为提高宫颈癌患者术后生活质量，日本学者最早提出宫颈癌术中识别并保护盆腔自主神经的手术理念。1921年，日本的OKABAYASHI在京都帝国大学的学术报告中提到根治性子宫切除术，创立了冈林术式，为根治性子宫切除术奠定了基础，但在术后患者往往出现严重的膀胱功能和肠道功能障碍。OKABAYASHI在1944年预言保护神经功能的宫颈癌根治术将成为未来宫颈癌根治术的挑战之一。SAKAMOTO等[18]在20世纪80年代发表了第一篇保留神经的广泛性子宫切除术的英文论著，命名该术式为“东京手术”，并将该术式介绍给世界。KOBAYASHI在OKABAYASHI的基础上，描述了术中保留盆腔神经可改善术后膀胱功能的基本理念，此后，多位日本妇科肿瘤专家在此基础上进一步研究并取得了一定的成果[9，19-20]。随着妇科微创技术的发展及精细解剖理念的提出，宫颈癌的手术治疗方式也发生了巨大改变，腹腔镜的放大作用及优良手术器械的使用，使得腹腔镜下宫颈癌手术具有创伤小，术中解剖清晰、出血少、术后腹部切口愈合快、美观、安全可行且不影响存活率等优势，致使越来越多的早期宫颈癌患者选择腹腔镜手术治疗，某些妇科专家通过对腹腔镜下宫颈癌手术的临床分析，得到腹腔镜下宫颈癌根治术是安全、可行的，且远期效果良好[21]，但其与经腹广泛性子宫切除术治疗宫颈癌一样，术中不保留盆腔自主神经，术后仍导致患者膀胱、直肠等功能障碍。2000年德国POSSOVER以直肠中动脉作为切除主韧带的标志，率先实施了腹腔镜下宫颈癌根治术（LRH），描述了术中进行神经分离的主要步骤，术中通过腹腔镜的放大作用，沿着盆腔自主神经走形，分离并保留盆腔自主神经，并对该术式进行了推广。

3　腹腔镜下保留双侧盆腔神经的宫颈癌根治术（LBN⁃SHR）的手术要点

LBNSRH手术的要点是保留双侧的盆腔自主神经，分离切除宫骶韧带、膀胱宫颈韧带、主韧带和阴道旁组织4个环节是保留盆腔神经的关键手术步骤，其主要手术步骤如下[22-23]：（1）首先行盆腔两侧淋巴结清扫，方法同LRH，分离出膀胱侧窝和直肠侧窝，暴露主、骶韧带；（2）腹下神经为灰白色条索状结构，易于识别，在切除子宫骶韧带时打开阔韧带后叶及侧腹膜，将输尿管系膜与宫骶韧带之间的间隙钝性分离并暴露。在该间隙底部可寻找到与输尿管平行走向的腹下神经，将其向外推开，同时切断宫骶韧带，保留神经。（3）沿髂内动脉寻找子宫动脉（为髂内动脉第一分支），在近髂内动脉处切断，向子宫体侧方提起子宫动脉断端，顺着输尿管的走形，将输尿管隧道打开，分离出直肠侧间隙和膀胱侧间隙。以子宫深静脉为界，将主韧带分为上部的血管部及下部的神经组织，钝性分离主韧带的血管部及神经部，切除上部的血管，将主韧带内侧及上下方的盆腔内脏神经推向盆壁，钳夹切断主韧带并保留主韧带下方的神经纤维，同时避免损伤其外侧腹下神经主干。（4）腹下神经与盆腔内脏神经交汇形成下腹下神经丛，膀胱支和子宫支由此发出，这些神经都在同一个结缔组织平面，称之为骨盆神经平面，提起子宫深静脉及膀胱静脉的断端，游离膀胱宫颈韧带，分离膀胱宫颈韧带前后叶，超声刀切断膀胱中下静脉，将盆丛及其发出的子宫支和膀胱支分离出来，切断子宫支，将膀胱支给予保留，同时将盆丛和膀胱支推向外侧，电凝切断膀胱宫颈韧带及阴道组织。（5）切除阴道旁组织，把剩余的直肠阴道韧带紧贴阴道上端切断，逐渐从阴道旁组织血管内分离出下腹下神经丛膀胱分支并向下外方推离，在宫颈下3 cm切除阴道。

4　LBNSHR的临床优势

在广泛性子宫切除的过程中，盆腔自主神经的破坏及损伤是引起术后发生膀胱功能、性功能及直肠功能障碍的主要原因，术中保留盆腔自主神经能弥补这一不足，由此保留盆腔神经的宫颈癌根治术成为目前妇科专家研究的热点。术后改善盆腔脏器功能是LBNSHR的核心所在。赵倩等[24]、陈龙等[25]的研究证明，LNSRH在技术上安全、可行，与LRH相比，2种手术术中出血量，切除主韧带、宫骶韧带及阴道壁长度无明显差异，并不降低手术效果，且LNSRH组可明显减少术后膀胱、直肠、性功能障碍，患者术后尿潴留及肠道功能近期效果良好。而腹腔镜下保留盆腔神经可分为保留一侧神经和保留双侧神经。朱滔等[26]对完成广泛性子宫切除术的患者术后放置膀胱造瘘管，其中l0例患者进行保留一侧盆腔神经手术（UNSRH），18例患者进行保留两侧盆腔神经手术（BNSRH），结果发现BNSRH组留置膀胱造瘘管时间要短于UNSRH组，即膀胱功能恢复较快，其研究认为，在进行广泛性子宫切除术时，保留一侧或两侧盆腔自主神经是安全可行的，并能有效地改善术后膀胱功能。郭维纳等[27]将早期宫颈癌患者79例分为两组，其中40例行LRH，39例行腹腔镜下保留一侧自主神经广泛性子宫切除术（LUNSRH）。比较两组术后膀胱和直肠功能恢复情况。结果表明，LUNSRH能显著减少术后膀胱及直肠功能的恢复时间，且不延长手术时间、平均住院时间及增加术中出血量。KATO等[19]对32例肿瘤直径超过20 mm的ⅠB～ⅡB期的宫颈癌患者进行了UNSRH和BNSRH，术后测量残余尿量小于50 mL时拔除尿管的平均时间分别为11.5、5.3 d，UNSRH恢复所需的时间明显长于BNSRH。KIM等[28]通过对30例分期在ⅠB1～ⅡA2期的患者行腹腔镜下C1型广泛子宫切除术，结果发现BNSRH组较LUNSRH或LRH相比，术后膀胱功能恢复平均时间分别为6、34 d或57 d，认为LBNSRH术后膀胱功能较LRH及LUNSRH快，可显著减少宫颈癌患者术后尿潴留的发生。

多项研究结果证明，LBNSRH对宫颈癌患者术后等生活质量方面具有很大的优势，LBNSRH具有较短的住院时间，较快的膀胱、肠道功能恢复，较轻的术后疼痛和减少了总的住院费用等优点。（1）手术时间短、术中损伤小、出血少：仅在腹壁形成4个长2～3 cm的切口，可减少对患者的伤害，而在气腹状态下，腹腔压力较大，也减少了小血管的渗血概率，可显著减少患者的手术出血量[29-31]，术后很少出现腹壁脂肪液化、感染、不愈合等并发症，有利于术后恢复。利用腹腔镜的放大作用，针对性地对术区血管进行结扎止血，同时手术中针对性切除病灶进而减少对其他组织的伤害，可显著缩短术后的恢复时间。（2）清除效果显著：腹腔镜放大术野的作用使术中视野清晰，能轻易地辨认出盆腔自主神经并予以保留，且超声刀、双击电凝钳、柏克钳等手术器械的应用可对病灶及淋巴进行针对性的切除及电凝止血，提高切除的准确性，避免了过度切除而增加手术的出血量。（3）降低术后并发症及术后感染：腹壁切口的减小使腹腔脏器暴露少，减少了病灶部位与外部环境的接触，同时由于出血量减少，手术时间相对缩短，可显著降低术区感染率，术后患者可尽早下床活动，可减少因长期卧床所致的坠积性肺炎及下肢静脉血栓形成等手术并发症。（4）提高术后患者的生活质量，术中由于双侧盆腔自主神经的保留，将支配膀胱、直肠的神经损伤降至最低，患者术后留置导尿时间，排气、排便时间缩短，可减少因留置导尿所致的泌尿系感染及肠梗阻、腹胀、腹痛等。

5　展　望

虽然腹腔镜下保留双侧盆腔神经治疗早期宫颈癌有着显著的优点，但对手术医生的要求很高，手术医生不仅需要对宫颈癌具有较丰富的诊疗知识，还需要具备娴熟的腹腔镜操作技巧及发散思维能力。随着腹腔镜技术的迅速发展及临床经验的不断完善，正如OKABAYASHi所预言的那样，保留神经的宫颈癌手术不仅成了宫颈癌手术的挑战，还结合腹腔镜手术的微创技术，双侧神经的保留在未来的发展中具有更广阔的应用前景，但就目前而言依然存在不足，进而导致该手术治疗效果的不确定性（切除不完全易导致复发，保留的盆腔神经是否可能成为宫颈癌的转移途径等），且目前就腹腔镜下保留神经的宫颈癌根治术尚无统一的手术方式，评估术后直肠功能目前只能靠患者主观意识（既术后排气、排便时间），而无一个客观准确的评估标准，其对手术医生的技术要求致使该手术在临床应用中受到一定的局限性。综上所述，腹腔镜下保留双侧盆腔神经的手术在缩短平均住院时间和对于年轻化的宫颈癌患者改善术后生活质量方面具有显著优势，虽然目前该手术方式尚不能在全世界范围内普遍开展，但随着腹腔镜技术的快速发展和临床经验的不断完善，该技术将会在临床广泛开展及更好地应用于宫颈癌患者的治疗中。