乙型肝炎母婴传播的病毒因素研究进展

唐欢欢　综述，金　生审校（.内江市第二医院/内江市妇幼保健院儿科，四川 6400；.重庆医科大学附属第二医院，重庆40000）

乙型肝炎（乙肝）病毒（HBV）感染是当今全球性的重大公共卫生问题之一。据世界卫生组织统计，全球约有2.57亿人感染HBV[1]。流行病学研究显示，各地区的流行率差异较大，美国和西欧地区流行率低于2%，地中海和南美洲地区为2%～8%，亚洲和非洲地区最高的将近20%[2]。婴幼儿和儿童HBV感染者，绝大部分是通过母婴传播途径。一旦暴露于HBV感染环境，成人慢性感染HBV的风险为5%～10%，新生儿发生慢性HBV感染的风险则高达90%[3-4]。现有研究结果显示，HBV母婴传播感染率为1%～28%，并受诸多因素影响[5]。我国1～59岁人群乙肝表面抗原（HBsAg）阳性率高达7.18%[6]。本文就乙肝母婴传播的病毒因素研究进展进行综述。

1　HBV的生命周期

人HBV属于嗜肝DNA病毒，为肝特异性、衣壳包裹的小颗粒病毒家族。HBV病毒颗粒在宿主肝细胞内复制并进行独特的包装，然后通过非溶细胞路径分释放。3.2 kb的部分双链松弛环状DNA形成4个开放读码框，编码7种蛋白：乙肝e抗原（HBeAg，分泌性二聚体蛋白），乙肝核心抗原（HBcAg，病毒衣蛋白），HBV Pol/RT（聚合酶，反转录活性），PreS1/PreS2/HBsAg（分别为大、中、小表面包膜糖蛋白），以及乙肝x抗原（HBx-Ag，感染初期必需的转录调控因子）[7-8]。一旦HBV进入肝细胞，其核衣壳即被运送至肝细胞核并释放松弛环状DNA（rcDNA）基因组。在核质中，rcDNA形成共价闭合环状DNA（cccDNA），经组蛋白包装，形成游离的chromatinized结构，成为所有病毒转录的模板，并翻译成各类蛋白[9]。除编码衣壳蛋白和聚合酶外，前基因组RNA还在衣壳内逆转录入rcDNA，DNA连同细胞核中的核质再循环进行入细胞核形成cccDNA贮存或包被后经内质网分泌；除形成完整的病毒颗粒（直径约22 nm）外，感染的肝细胞还释放大量非基因组、无感染性的22 nm球状或棒状的亚病毒颗粒[7]。在此过程中，病毒基因组可随机整合入宿主基因，其对病毒复制意义不大，但却是肝细胞转化的重要机制之一[10]。

此外，来自cccDNA、长3．5 kb、未经反转录的前基因组RNA（pgRNA）与具有反转录活性的病毒DNA聚合酶蛋白（P蛋白）结合形成复合物，募集核衣壳蛋白（病毒核心抗原，core）聚集形成核衣壳；在致密的核衣壳内，多数P蛋白启动反转录过程，以pgRNA为模板，先后合成出病毒的负链和正链DNA，经多囊泡小体释放形成完整的子代病毒；但有一部分并未启动反转录过程，致使带有pgRNA的核衣壳也获得病毒外膜并以病毒颗粒的形式释放[11]。其核衣壳进入细胞后，在细胞质环境下可以启动反转录过程，形成rcDNA并可进入细胞核转化（将rcDNA的正负链修复完整）为cccDNA，建立感染[12]。

2　HBV病毒变异

由于反转录酶缺乏校正效能，HBV基因组变异频发，这就导致HBV感染个体中各种遗传特征的病毒种类并存，又称之为病毒准种，指在某一HBV感染的患者体内，不同病毒种群间的DNA序列存在差异，但未产生不同的HBV基因型或血清型，这种准种可随着环境而发生变化，与乙肝发病机制及耐药密切相关[13]。在病毒、肝细胞以及免疫反应或抗病毒治疗的交互作用下，病毒的变异倾向于逃避免疫反应或抗病毒治疗。通过对HBV基因组核酸的趋异度研究，目前发现HBV有 9个基因型和若干亚型[8，14]。

3　乙肝母婴传播的发生机制

3.1HBV的母婴传播最先发生于宫内感染，占HBV母婴传播的13%～44%[15]。宫内感染是指在生产前所发生的一切感染。HBV宫内感染可能有以下几种机制。

3.1.1胎盘通透性增加尽管HBsAg和HBV并不能通过胎盘屏障，但HBeAg则较小，可以通过[16-17]。一旦胎盘受损，感染性颗粒则可能穿破胎盘屏障。经胎盘渗漏是最常见的宫内感染模式。这种情况一般发生于胎盘损伤或破裂，从而发生母体与胎儿的直接物质交换[18]。胎盘渗漏可能发生于孕初期胎盘发育不成熟时或孕晚期发生宫缩时[18-19]。大多研究均认同上述观点，但也有研究结果提示未发现有胎盘渗漏的患者也出现了宫内感染。一项回顾性研究，对HBV阳性母亲进行严格筛选，通过干预措施预防宫缩引起胎盘渗漏，仍有1.4%胎儿发生了宫内HBV感染，提示除外胎盘渗漏，还有其他途径形成宫内感染[20]。但该研究缺乏其他原因引起胎盘渗漏的对照，因而尚待进一步研究。

3.1.2胎盘感染胎盘本身也会被HBV感染[15]。CHEN等[18]对胎盘组织各层细胞及胎盘组织进行了HBV感染相关标志（HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBV DNA 等）了检测，发现31%HBV感染孕妇有胎盘HBV感染。这提示胎儿可能通过接触胎盘HBV感染细胞而感染HBV，也提示胎盘中HBV是否存在一层一层细胞地向内传播的可能，至于HBV如何通过细胞传播途径通过胎盘到达胎儿尚需要进一步研究。虽然还有很多问题均不清楚，但却为区分胎盘渗漏和其他方式的母婴传播提供了帮助。

3.1.3经外周血单个核细胞的细胞感染已证实HBV可以感染外周血单个核细胞（PBMC），HBV感染的PBMC可作为HBV携带者从母体到达胎儿循环，是HBV母婴传播的重要机制之一[21-22]。一项纳入312例HBV阳性孕妇，通过标记检测PBMC将HBV转运至胎儿的病例对照研究显示，她们所生的婴儿的血HBV标志物中，7.7%HBsAg阳性，19.6%HBV DNA阳性，26.0%PBMC HBV DNA阳性；PBMC HBV DNA阳性孕妇所产婴儿HBV感染率明显高于PBMC HBV DNA阴性孕妇生产的婴儿（57%vs.46%）；PBMC HBV DNA阳性母体所生产的新生儿HBV感染率可达到67%，其风险是PBMC HBV DNA阴性母体所生胎儿HBV感染风险的5倍[22]。虽然该研究未能对母体和胎儿PBMC进行动态观察，但该研究将HBV母婴传播机制引入到细胞水平，为阻断HBV母婴传播提供了新的思路。

3.1.4生殖系传递另一个被提出的HBV母婴传播机制是经生殖细胞传播。有研究显示HBV可以感染卵细胞并在其中复制，但HBV可能会发生改变而失去形成完整病毒的能力；有研究对24例生于HBV阳性夫妻的新生儿进行了研究，其中12例卵母细胞或胚胎HBV阳性，但该12例婴儿均未发生HBV慢性感染[23]。相反地，YU等[24]报道2例HBsAg阳性卵母细胞母体均产下HBV感染胎儿。因此，生殖细胞HBV感染在母婴传播中的意义有待进一步研究。

虽然HBV由精子感染卵细胞并不属于母婴传播范畴，仍有学者进行了相关探讨。有观点认为其可能机制为父亲感染的HBV DNA整合入精子同源染色体，从而通过精子传递给受精卵及胚胎[19，25]。在动物模型实验中已证实，源自精细胞的HBV DNA可以在卵细胞中复制并表达蛋白[19]。其他一些研究显示，HBV的这种父婴传播在人类中并未出现。CAI等[19]通过羊膜穿刺检测HBV标志物鉴定8例精细胞中存在HBV DNA者，其胎儿均未发生HBV感染；HBV感染者仅发生于HBV阳性母体，而与父亲HBV感染状态无关；但由于观察病例数较少，结论有待验证。由于HBsAg可通过胎盘保护胎儿免受HBV感染，是否可通过疫苗接种来阻断精细胞向卵细胞传播病毒尚不清楚[25]。这或许能解释上面的一些现象，亦或许HBV由精细胞传播至卵细胞并不能形成真正的感染。

3.2HBV产时感染HBV的分娩时感染主要有3个途径：一是分娩时的器械损伤，小量母体血液进入胎儿体内；二是分娩过程中胎儿与母体的阴道体液接触；三是分娩过程中胎儿与母体阴道上皮组织接触。因为研究显示，HBV感染母体中，96%阴道分泌物、55%～98%阴道上皮细胞中检测到HBsAg[21]。这种母婴血液和体液的直接接触传播已得到证实，剖宫产或许可降低HBV母婴传播风险[26]。

4　HBV母婴传播的影响因素

4.1HBV DNA载量分娩时的HBV病毒载量与母婴传播密切相关。一些研究结果显示，分娩时HBV DNA载量超过105～108copies/mL，发生HBV母婴传播的危险性增加[3，19，27-29]。GENTILE 等[3]据研究结果估计，母体HBV DNA病毒载量106～107U/mL时，HBV母婴传播的风险为3%，107～108U/mL时，HBV母婴传播的风险为7%，当HBV DNA载量超过108U/mL时，HBV母婴传播的风险超过10%。而当HBV DNA载量低于105U/mL时，HBV母婴传播风险将下降30%[30]。

4.2HBeAg高浓度水平的HBeAg水平与HBV DNA显著相关[31]。HBeAg阳性与HBV的母婴传播密切相关。研究结果显示，70%～90%母婴传播发生于HBeAg阳性母亲，5%～40% 发生于 HBeAg 阴性母亲[3，17]。27 岁以下的母亲往往HBeAg阳性率较高，因而，其母婴传播发生的可能性较大[17，32-33]。而且相比于HBeAg阴性母亲所生婴儿，HBeAg阳性母亲所生婴儿HBV感染者更易形成慢性感染[27，34]。一项经严格设计的关于HBeAg与母婴传播关系的回顾性调查研究显示，HBeAg阳性母亲生育的婴儿中，9.26%发生HBV慢性感染，而在HBeAg阴性母亲所生的婴儿中仅有0.23%发生慢性HBV感染[27]。这些研究结果提示HBeAg是病毒复制水平升高的预测因子，与HBV母婴传播直接相关，而且HBeAg可以诱导胎儿对HBV的免疫耐受，从而形成慢性感染。因而，穿过胎盘的HBeAg可以诱导HBV特异性T淋巴细胞耐受[15-16]，最终导致免疫预防失败。LIU等[35]纳入256对母体HBsAg阳性的母婴进行研究，其中母体HBeAg阳性者172对，母体HBeAg阴性者84对，结果显示HBeAg阳性母体HBV DNA水平明显高于HBeAg阴性者（6.96log10 U/mL vs.3 log10 U/mL），新生儿HBV感染率分别为5.8%（10/172）、0.0%（0/84）。

4.3合并HIV感染据报道，当母体为HBV合并HIV感染时，HBV的母婴传播风险可增加，达到28%[36]。其原因可能是HIV免疫抑制剂引起HBV病毒血症的升高。

4.4胎儿性别有研究结果显示，男性胎儿发生HBV母婴传播的风险更高。LI等[32]研究发现男性胎儿发生HBV母婴传播较女性胎儿更常见，发生率为1.42∶1，HBV基因B2型最常见。

5　小　结

慢性HBV感染的育龄期妇女仍是HBV的重要传染源，对慢性HBV感染育龄期妇女的治疗不仅是抗HBV感染治疗的重要内容，也是防治HBV母婴传播的重要内容。相信在感染病学、产科学和公共卫生学专家的协作努力下，共享大量循证医学证据，对HBV感染进行规范、科学地防治，彻底阻断HBV母婴传播或指日可待。