细胞病理学临床教学的探索

汪少华，黄丛改，刘顺燕，张　健，万　宇，王洁琼，昝　潇，杨　波（西南医科大学附属医院病理科细胞病理室，四川泸州646000）

【提　要】　细胞病理学是以病理组织学为基础，研究组织碎片、细胞群团、单个细胞的形态和结构及细胞毗邻关系并探讨组织来源的一门科学，包括细针吸取细胞学和脱落细胞学两大部分。细胞病理学是一门临床依赖的实用性的诊断技术，该文结合近些年的临床教学实践，重点介绍学习细胞病理学基本技能和基础知识、加强实践训练和兴趣培养、提高教师专业能力和综合素质在细胞病理学教学中的优点及作用。实践表明细胞病理学的教学质量和教学效果良好，值得临床推广。

细胞病理学包括两大部分，即细针吸取细胞学（FNAC）和脱落细胞学。FNAC是现今医学上重要的诊断手段之一，所谓FNAC是用细针反复穿刺病灶包块，从而吸取部分细胞成分做涂片，显微镜下观察病灶部位肿瘤或非肿瘤性组织细胞形态改变的一种诊断细胞学[1]。脱落细胞学是采集人体管腔器官表面的脱落细胞，经规范染色后显微镜下观察这些细胞的形态并做出细胞学诊断的一门临床学科，常常作为癌症普查或早期癌的筛查手段[2]。细胞病理学临床教学就是采用对各种常见及多发病例进行有步骤的分析、推理和判断，从而帮助学生初步掌握细胞病理学基础知识。因为细胞病理学在临床的应用日益广泛，且临床病例教学生动、形象、直观，并与理论联系紧密，所以深受广大学习者的欢迎，由此可见，提高细胞病理学临床教学水平显得尤其重要[3-5]。本文拟探讨40年来本科室细胞病理学临床教学实践方法，总结细胞病理学临床教学的探索与体会。

1　学习细胞病理学基本技能和基础知识

学生学习细胞病理学基本技能和基础知识主要从以下几个方面入手。

1.1要求学生掌握各种常规细胞病理学标本的临床取材要点 （1）FNAC：要求学生首先按步骤逐一询问患者姓名、年龄、发病时间、疾病近期发展变化情况及患者有无肿瘤家族史；了解患者临床其他特殊检查及其检查结果、治疗情况及疗效；在申请底单上清楚记录患者肿块的发生部位、形态、大小、颜色、质地、活动度、与周围组织是否粘连及肿块生长速度等；结合相关询问结果及临床触摸包块情况，由学生做好患者基本信息登记并做出初步的临床诊断。（2）妇科液基细胞学：由学生协助妇产科医生并学习宫颈刷片取材方法，指导学生刷取宫颈管口鳞柱状上皮交界处，成功刷取标本后将刷头保存于细胞液中，盖紧瓶盖后临床送检。（3）胸腔积液、腹水、心包积液、脑脊液等：要求临床液体标本取样后立即送细胞病理室检测，由技术教师指导学生制片，保证制片在30min内顺利完成。（4）痰标本：嘱患者早晨咳痰之前刷牙、漱口，指导患者深呼吸后用力深咳痰液，选择第二口含血丝部分或黏液丝部分的痰液，痰标本连查3次（每天1次）。

1.2学习标本制备由带教教师指导学生完成整个细针穿刺流程，包括穿刺器械准备，根据肿块情况选择细针穿刺点、进针方向、角度和幅度、出针方法和注意事项、吸取标本涂片方法，并对学生操作全过程进行评价打分。关于细针穿刺技巧，首先让学生在肥皂块上练习拉放负压，从而快速掌握细针穿刺方法。关于脱落细胞学的标本，教师指导学生装管、离心、吸取沉淀及涂片方法。要求学生涂片薄厚均匀、涂片位置恰当。如果标本涂片太薄，则有效观察细胞数量太少影响诊断；涂片太厚，则细胞过多重叠从而影响观察；以上涂片不理想均影响患者阳性检出率。带教教师涂片后留取的剩余标本由学生亲自动手制片，并相互交流经验心得。

1.3学习标本固定、染色取材标本制片后立即将玻片放入95%乙醇固定液内固定15 min以上，以确保细胞形态固定完好。由技术教师指导学生学习相关试剂的化学原理及常用配置方法，并指导学生学习常规苏木素伊红染色方法（简称HE染色），全程监督学生染色的顺序和标本放置时间，保证和规范染色时间和染色质量。

1.4学生判读标本、带教教师阅片首先，由带教教师指导学生书写规范的报告术语和清晰图像采集。给学生足够的时间亲自完成显微镜下标本的初步判读。其次，带教教师对全部标本复片，对学生诊断结果进行评价打分，着重指出学生的进步和不足，并重复学习和掌握相关基础理论知识。

1.5细胞病理学结果与组织病理学结果对照登记记录手术患者的细胞病理学结果，每月底与组织病理学结果对照。对于与组织病理学结果有出入的病例，科室内进行学习、讨论，与病理医生及临床医生沟通、学习交流；对于少见病例重复阅片、学习、总结。

2　注重细胞病理学实践训练和兴趣培养

实践训练是细胞病理学的最重要组成部分，要求理论联系实际，所以要多创造机会让学生进行细胞病理学的实践训练。兴趣是最好的教师，也是学生学习细胞病理学的动力，学生一旦对细胞病理学有了学习兴趣，就会对其产生定向关注，形成一种内在的驱动力量积极学习细胞病理学。为了实现对学生实践教学的优化调控和浓厚兴趣培养，特设学生学习室及宽松自由的学习环境，综合细胞病理学学科特点及教师带教和学生学习等因素，特采取了以下具体做法。（1）学生技术操作：学生亲自完成从标本接受、登记、取材到制片染色的一系列训练，发挥学生的自主能动性，使学生养成认真、仔细、敢于探索的科学习惯；（2）学生标本观察：从肉眼观察、触摸包块大体情况到光学显微镜下细胞的观察，拓宽学生的临床思维，使学生掌握细胞病理学的重点内容，培养和提高学生独立观察细胞及分析病变的诊断能力；（3）学生理论考试：不定期对学生进行理论考试，通过考试，拓宽学生学习思维，引导问题综合考虑寻找答案，从而形成理论知识体系的融会贯通；（4）学生病例分析：由带教教师不定期收集与该阶段教学内容相关、完整和典型的病例资料，让学生集中进行病例讨论，分析、总结疾病的发生、发展规律；（5）临床病例讨论：理论联系实际及提高医疗技术的好方法是临床病例讨论，其是检查和衡量医疗质量较好的指标[6-8]，更是培养学生独立思考和综合分析判断的好习惯。为了更好地培养学生进行细胞病理学讨论的思路和方法，在病例的选择上要遵循由简入难且典型的原则，逐步培养学生对细胞病理学的浓厚兴趣。（6）让学生充分利用网络技术辅助细胞病理学实践教学：细胞病理学是实践性教学形态性很强的学科，而网络技术集图、文、声、像为一体，通过多媒体课件将标本、切片等细胞形态变化具体地呈现出来，可使学生更好地认识和理解疾病本质[9]；（7）加强细胞病理学的网络课程建设：教师将细胞病理学优秀的图谱、病例传送到校园网络上，并链接更高层次的医学院校精品网站，从而让实践教学与网络教学相结合，学生可利用课余时间自由学习，知识得到不断的补充和强化，从而提高细胞病理学临床教学的质量[10]；（8）细胞病理学临床教学中渗透着组织病理学诊断知识：首先培养学生的组织病理学诊断意识是细胞病理学临床教学的关键，可以极大地调动学生学习的积极性，且对加强学生基本职业能力的培养有很大的裨益。

3　提高细胞病理学教师专业能力和综合素质

鼓励带教教师不仅要精通细胞病理学专业知识，也要对临床各学科及教育学、心理学等知识有广泛了解。通过增加带教教师进修的次数和人数，从而提高他们专业能力和综合素质[11]。本科室先后派出医生到中国医学科学院肿瘤医院、北京友谊医院、复旦大学上海肿瘤医院、广东省人民医院等进修学习。带教教师要尽可能增多学生亲手操作的机会，使实践教学和理论知识相结合，加深学生对疾病发生、发展过程的理解。带教教师要增加与学生的信息交流，多采用口头提问，随机测试学生的细胞病理学基础知识掌握情况，根据学生的回答和对临床教学内容的反馈，进一步提高细胞病理学的临床教学水平[12]。医学院校要充分调动带教教师的教学积极性，督促带教教师及时引入细胞病理学和交叉边缘学科的新思想、新概念和新技术、新进展，从而丰富教学内容，开阔学生的视野。

4　小结及展望

细胞病理学是一门涉及多学科、多种技术和诊断知识的主干专业课，其涵盖面广泛多样，与临床和基础学科密切相关，学生除了要具备较纵深的专业知识，还需要有广博的医学知识，才能更好地理解细胞的征象和分析诊断策略[13]。就细胞形态来说，其是一个比较抽象的内容，在实践教学中往往会遇到较多困难，所以，就要求带教教师自己要探索一条更容易、快捷和有效的方法来给学生传授细胞形态学理论知识，让学生不再觉得细胞形态理论枯燥无味、变幻莫测，从而摆脱细胞病理学很难学会的错误观点。在细胞病理学临床教学过程中，带教教师要做到目标明确、计划性强，使教师、学生、临床教学成为一个动态的过程，从而提高细胞病理学临床教学质量[14]。中华医学会前任会长钟南山院士曾说“病理水平的高低是衡量一个国家和医院医疗质量的标志”。细胞病理学是一门临床依赖的实用性的诊断技术，临床迫切需要较多细胞病理学专业素质人才，在当前本科生就业难的情况下，改革细胞病理学临床教学，培养具有宽厚基础的应用型医学人才，无疑是细胞病理学的一条宽广之路。

细胞病理学临床教学要通过基本技能和基础知识的学习，加强学生实践训练和兴趣培养，提高带教教师专业能力和综合素质，达成学生与带教教师间的多次互动，其临床教学质量的作用是肯定的，且作者已经取得了一定的经验和效果。但细胞病理学临床教学是一项长期而艰巨的任务，需要医学院校的重视、科室整体团队的协作、学生不懈努力的学习才能不断取得新的成绩。