经桡动脉途径冠状动脉介入诊疗术后术肢局部肿胀影响因素分析

黄春艳

226100江苏海门市中医院

近年来冠心病的发病率日益升高，达到10.2‰[1，2]。本研究对可能会引起经桡动脉途径冠状动脉介入诊疗术后的术肢局部肿胀的因素作了分析，试图找到其主要影响因素，利于术后早期制定针对性护理措施以预防和处理术肢局部肿胀并发症。

资料与方法

2017年1月-2018年1月收治择期行经桡动脉途径冠状动脉介入诊疗术患者85例，所有患者Allen试验均为阴性。如无禁忌证，均于术前1 d晚间服用阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。造影术前经动脉鞘管给予普通3 000 U，造影术后如行支架植入治疗，术中补足普通肝素70～100 U/kg，术后则按需使用欣维宁或者低分子肝素等药物。排除严重肝肾功能不全、严重出凝血系统异常、术前已有局部皮肤损伤患者。

桡动脉压迫器止血方法：TR-Band桡动脉压迫器：①行经桡动脉介入术后，将6F桡动脉鞘抽出2 cm。②用8 cm×8 cm纱布对折后垫于穿刺局部，然后将绿色点对准皮肤穿刺点的近心端0.5 cm处，并通过搭扣紧固装置，将皮带固定在手腕上。如果搭扣过长，则易发生脱落，可以使用透明胶带固定搭扣预防。③用包装中的专用注射器向压迫囊内注入12 mL空气扩张气囊。最大注入量≤18 mL。④将桡动脉鞘拔出，确认穿刺部位无出血现象。感应气囊有足够饱胀感。如果看到有局部出血，则注入更多的空气。压迫2 h后，可用专用注射器先抽出1 mL气体减压，床边观察3～5 min，若无出血征象，继续压迫2 h后，再抽出2 mL气体；若仍未出现穿刺点出血或渗血，则继续加压2 h后，再抽出2 mL气体；共3次抽气，抽出总量5 mL。如无明显不适，待明日早上晨查房，08:00，即可完全抽出残余气体，并于5 min后拆除桡动脉压迫器。如过程中有局部胀痛不适，则在保证无穿刺局部出血加重情况下，继续酌情抽出气体，以利缓解胀痛不适。

术肢护理观察方法：①穿刺处远心端肢体观察护理：术后由心脏导管室返回病房，观察患者术肢穿刺处远心端的皮肤温度、色泽，若手背有肿胀、青紫、疼痛，可酌情将压迫器内的气体减压1 mL，并且嘱患者抬高患肢至心脏水平。术后24 h内禁止术肢静脉穿刺、测量血压等加压性的操作，以免穿刺点出血。拆除桡动脉压迫器时观察术肢手掌肿胀程度。②穿刺处出血的观察：通过动态观察垫于穿刺处的无菌纱布上有无红色血迹和大小变化判断局部渗血的进展情况。如有血迹出现，则用记号笔标记其大小，以利于后续进一步观察、处理。③穿刺处近心端肢体观察护理：有时皮肤穿刺处由于压迫器的压迫，导致血管穿刺处的出血不能从局部皮肤穿刺处出现，而是向近心端发展，使得血液瘀积于前臂，如果不能及时发现和处置，甚至会发生严重的前臂骨筋膜室综合征。故术后返回病房，应密切观察患者术肢穿刺处近心端的皮肤温度、色泽，胀痛；观察两侧肢体有无张力增加；并且动态观察术前术后术肢以肘关节为基线以上5 cm处的周径、以下5 cm处的周径，如果出现周径明显增加同时伴有其他相关征象时，及时处置，包括及时使用弹力绷带可以阻止出血血肿情况恶化，避免严重并发症的发生。

术肢局部肿胀评价标准：术肢手掌肿胀度以压迫后各手指中节(大拇指为第2节)周径之和为标准，压迫前为基准初始值，撤去压迫器前各指周径之和减去基准初始值＜0.5 cm为无肿胀，0.5～1.5 cm为轻度肿胀，1.6～2.5 cm为中度肿胀，＞2.5 cm为重度肿胀[3]。据此分为无～轻度肿胀组及中重度肿胀组两组。

资料收集方法：详细记录患者年龄、性别、腕围、术肢以肘关节为基线以上5 cm处的周径、以下5 cm处的周径、心血管病危险因素、术前术后药物治疗情况、术中肝素用量、手术种类、压迫器压迫开始时间、压迫器撤除时间、压迫器压迫时间、压迫器操作者介入工作年限、压迫器撤除时气囊内残余气体数量、出血情况(如果在较短时间内穿刺处无菌敷料的渗血不断增加，或者前臂周径明显增加伴局部张力变高和疼痛不适判断为出血)、血红蛋白、血肌酐等。

统计方法：采用SPSS 18.0软件分析数据，计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料采用(±s)表示，组间比较采用t检验，COX回归方法评价各个可能是术肢局部肿胀的影响因素。P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 两组临床基线资料比较

压迫器压迫时间是术肢局部肿胀的独立影响因素，压迫器撤除时气囊内残余气体数量不是独立的影响因素。而术中肝素用量、腕围、压迫器操作者介入工作年限与术肢局部肿胀无关。见表2。

将经过单变量分析筛选后与术肢局部肿胀相关的因素，压迫器压迫时间、压迫器撤除时气囊内残余气体数量引入模型进行多变量COX回归分析，采用逐步回归法分析各个变量。压迫器压迫时间是术肢局部肿胀的独立影响因素；而压迫器撤除时气囊内残余气体数量不是独立的影响因素。见表3。

结 果

压迫器压迫时间(15.1±1.7)h，压迫期间发生出血3例，术肢局部发生无或轻度肿胀60例。两组临床基线资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

讨 论

目前已有临床研究提示桡动脉压迫器压迫时间、术中术后使用抗凝药物、患者腕围大小等可能会引起经桡动脉途径冠状动脉介入诊疗术后术肢局部肿胀[3]。

本研究发现桡动脉压迫器压迫时间是术后术肢局部肿胀的独立影响因素。并且本研究的术肢局部肿胀中重度的发生率偏高，高于李福秀等在临床研究中的7%～15%，动脉压迫器压迫时间较长达到(15.1±1.7)h，明显长于李福秀等在临床研究中的10 h相关[4]。本研究中桡动脉压迫器管理方案在术后第2天晨间查房期间统一撤除，比较便于术后管理。但注意本研究术肢局部中重度肿胀发生率偏高，并且本研究发现桡动脉压迫器压迫时间是术后术肢局部肿胀的独立影响因素，故在今后临床工作中，只要术后达到有效止血后，宜尽早拆除桡动脉压迫器，以利于减少或者减轻术肢局部肿胀并发症。

本研究发现桡动脉压迫器撤除时气囊内残余气体数量并非术后术肢局部肿胀的独立影响因素。桡动脉压迫器撤除时气囊内残余气体数量与桡动脉压迫器气囊内的压力相关。也即桡动脉压迫器压迫压力的大小与术肢局部肿胀无明显相关性。杨仲毅等临床研究也发现桡动脉压迫器压迫的压力大小在合适的范围内，与术肢局部血肿和水肿无明显相关[5]。故有时为了减少局部出血并发症的发生，通过单一的增加气囊内的气体即增加压迫压力以达到有效压迫，有时这一措施并不奏效。而压迫器压力大小与术肢局部肿胀无独立的相关性，可能是由于新颖的压迫器多为选择性压迫桡动脉，对静脉的压迫相对较轻，所以在合理的压力范围内对静脉回流的影响较小有关。

表2 术肢局部肿胀影响因素的单变量COX回归分析

表3 术肢局部肿胀影响因素的多变量COX回归分析

本研究发现压迫器操作者介入工作年限与术肢局部肿胀无明显相关性。提示桡动脉压迫器操作简便易学，相关学习曲线短，只要掌握了使用技术要点即可安全有效操作，值得在临床推广使用。

本研究未发现术中肝素用量、腕围大小对术肢局部肿胀有影响。可能与本研究病例数过少存在偏倚有关。所以更大规模的经桡动脉途径的介入诊疗术后术肢局部肿胀影响因素的临床研究值得期待。