早期应用高容量血液滤过治疗急性呼吸窘迫综合征的效果

蒋勇 肖仁威 缪碧丽 文勇 梁德坚 曾佑强 邓光进

[摘要]目的 探讨早期应用高容量血液滤过（HVHF）治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的效果。方法 选取我院2017年6月～2018年6月收治的32例ARDS患者作为研究对象，采用HVHF在早期开始治疗，比较患者治疗前及治疗12、24、48、72 h后的APACHE Ⅱ评分、气道峰压、肺顺应性、PaO2、氧合指数（PaO2/FiO2）、乳酸的变化。结果 HVHF治疗12、24、48、72 h后，患者的APACHE Ⅱ评分、气道峰压、乳酸较治疗前显著下降，肺顺应性、PaO2、PaO2/FiO2较治疗前显著升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 应用HVHF早期开始治疗ARDS，能降低患者危重程度，使患者气道峰压下降，肺顺应性升高，进而改善患者肺通气功能，提高氧分压及氧合指数，改善肺换气功能，使血乳酸下降，组织器官功能缺氧状态改善。

[关键词]高容量血液滤过；急性呼吸窘迫综合征；肺顺应性

[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）12（a）-0029-03

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由多疾病导致的临床综合征，临床特点表现为肺容积减少、阻力增加、肺顺应性下降、严重的通气/血流比例失调，进而出现进行性低氧血症和呼吸窘迫[1]。血液凈化对ARDS是一种治疗辅助手段，但对血液净化治疗方式及开始时机仍存在许多争论。本研究采用早期应用高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）治疗ARDS患者，探讨HVHF治疗对患者危重程度及治疗效果的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院重症医学科2017年6月～2018年6月收治的32例ARDS患者，其中男18例，女14例；年龄22～75岁，平均（64.23±4.56）岁；原发病为重症肺炎10例，脓毒症7例，多发性创伤6例，急腹症术后5例，重症胰腺4例。

1.2诊断、纳入及排除标准

按照2012年ARDS柏林定义[2]为诊断标准：①已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内；②X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释；③肺水肿原因无法用心力衰竭或液体超负荷完全解释的呼吸衰竭，如不存在危险因素则需要进行客观评估（例如超声心动图）以排除流体静力型水肿，同时满足氧合指数达到诊断标准。本研究经医院医学伦理学委员会审核通过，实施前经患方签署知情同意书，排除原发病不能缓解的恶性肿瘤等。

1.3方法

1.3.1治疗时机 所选病例治疗开始时机满足条件为：①预测原发病短时间（24～48 h）内不能纠正；②PEEP>10 cmH2O；③氧合指数（PaO2/FiO2）<100 mmHg。

1.3.2治疗方法 符合诊断标准、达到上述治疗时机的病例在常规治疗的基础上采用HVHF治疗。机器选择德国贝朗CRRT机（DIAPACTR CRRT，产品标准YZB/GEM1477-2009），滤器选择Diacap Acute（生产商：34209 Melsungen Germany，REF7203919，LOT6210 90617），每个滤器使用时间≤24 h。采用颈静脉或股静脉途径进行，血流速度200 ml/min，置换液根据患者酸碱度及离子浓度配置，置换液速度45～60 ml/（kg·h）。采用肝素（马鞍山丰原制药有限公司，批号 170505-1）抗凝，治疗开始首次剂量为15～25 U/kg，维持剂量为5～15 U/（kg·h），监测患者活化部分凝血活酶时间在1.5～2.5倍，连续治疗72 h。

所选病例采用HAMILTON GALILEO呼吸机（生产商：瑞士哈美顿医疗公司，型号：GALILEO Gold）辅助呼吸，气道峰压及肺顺应性在患者镇静状态下由呼吸机监测的数据得出。血气分析及乳酸采用NOVA Prime检验（采用专用质控包质控）得出。

1.4观察指标

评价32例患者在早期给于HVHF治疗前及治疗12、24、48、72 h后的急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ评分）、气道峰压（Ppeak）、肺顺应性（C）、PaO2、PaO2/FiO2、乳酸（Lac）的变化。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

采用HVHF在早期开始治疗ARDS 12、24、48、72 h后的APACHE Ⅱ评分、Ppeak、Lac水平较治疗前显著下降， C、PaO2、PaO2/FiO2水平较治疗前显著升高，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3讨论

ARDS为重症医学科常见合并症，起病急，变化快，短时间内不能缓解则可出现多器官功能衰竭，进而导致死亡，本病临床病死率高。全身炎症反应是各种病因导致ARDS的共同途径和根本原因[3]。研究显示，HVHF治疗能有效清除ARDS患者血浆中的TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等炎症介质，阻断全身炎症反应，减轻肺泡内皮细胞的损害，从病因上阻断ARDS的进展[4]；同时可维持机体内环境稳定，超滤过多的水分，减轻周围组织水肿，改善氧合功能，提高组织对氧的利用率[5]，提高ARDS抢救成功率。同时，大量研究显示，采用高容量血液滤过能更迅速、有效清除炎症介质[6-8]，改善ARDS预后。

文献显示，临床应用连续性血液净化可改善ARDS患者的换气功能，提高血氧饱和度，对ARDS有一定的治疗作用，并且开始治疗的时机可能决定患者预后[9]。目前对开始治疗的时机研究有很多，存在许多争议。有学者[8]提出对ARDS患者提早进行血液净化可改善预后；有研究[10]在ARDS患者给氧浓度60%、PEEP 10 cmH2O水平开始持续高容量血液滤过以改善患者氧代谢；另有研究[11]按ARDS诊断标准（急性发病，胸部X线检查，患者两肺伴有浸润阴影.氧合指数≤200）确定开始血液滤过治疗，结果显示其能够改善患者生命体征及血气指标。严重肺部感染合并ARDS亦有研究[12]采用1994年欧美联席会议诊断标准确定诊断开始连续性血液净化治疗，其可使血流动力学稳定、APACHE Ⅱ评分显剧下降、氧合指数改善、缓解临床症状。对脓毒症合并ARDS采用连续血液净化治疗效果的研究有很多[13-15]，均能改善患者肺水肿、氧代谢，但无连续性血液净化治疗开始时机的研究。本研究充分考虑原发病恢复时间，能避免过度治疗；开始治疗的时机有更明确定量标准，具体为：PEEP>10 cmH2O、PaO2/FiO2<100 mmHg，避免过早或过迟开始治疗。同时该项标准开始治疗的患者取得了较好效果，其能够降低患者危重程度，改善ARDS患者的换气功能，提高患者PaO2/FiO2，使患者Ppeak下降，C升高，改善患者肺通气功能，通过稳定内环境及减轻周围器官功能水肿，改善组织器官缺氧状态，这为ARDS患者原发病的治疗赢得时间，保证患者安全，改善预后。但本项研究亦存在样本数量有限、原发病不一致等缺点，需更多样本量支持。

综上所述，应用HVHF早期开始治疗ARDS患者能降低患者危重程度，使Ppeak下降，C升高，改善患者肺通气功能；提高患者PaO2/FiO2，改善患者肺换气功能，使Lac下降，组织器官功能缺氧状态改善。

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（收稿日期：2018-06-26 本文编辑：祁海文）