水化疗法对留置导尿患者的应用研究

范丽娟 王元姣

[摘要] 目的 评估水化疗法预防长期留置导尿患者尿路感染和尿路结石的价值。 方法 选择2016年10月～2017年10月住院符合纳入标准的长期卧床并有吞咽功能障碍的100例长期留置导尿患者作为研究对象。按简单随机表法随机分成两组，对照组和实验组各50例。对照组：采用常规的留置导尿护理;实验组在对照组的基础上，患者持续从鼻饲管以80～120 mL/h的速度滴入2000～3000 mL温开水。于治疗后第1、3、8周评价菌尿阳性率和结石检出率。 结果 在留置尿管后第3、8周，实验组菌尿阳性率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），结石检出率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 水化疗法可以降低尿路感染及结石的发生率，促进排尿功能的恢复，从而缩短患者的住院天数，减轻长期住院的经济负担。

[关键词] 水化疗法;留置导尿;尿路感染;尿路结石

[中图分类号] R446.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）35-0104-03

[Abstract] Objective To evaluate the value of hydration therapy in preventing urinary tract infection and urinary calculi in patients with long-term indwelling catheterization. Methods 100 long-term bedridden patients with long-term indwelling catheterization and swallowing dysfunction who met the inclusion criteria from October 2016 to October 2017 were enrolled. They were randomly divided into two groups according to the simple random table method， including the control group（n=50） and the experimental group（n=50）. The control group was treated with conventional indwelling catheterization. On the basis of the control group， the patients in the experimental group were continuously instilled with 2000-3000 mL of warm water from the nasogastric tube at a rate of 80-120 mL/h. The bacteriuria positive rate and the stone detection rate were evaluated at 1， 3 and 8 weeks after treatment. Results In the third and eighth weeks after indwelling the catheter， the positive rate of bacteriuria in the experimental group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The detection rate of stones in the experimental group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Hydration therapy can reduce the incidence of urinary tract infections and stones， and promote the recovery of urination function， thus shortening the hospitalization days of patients and reducing the economic burden of long-term hospitalization.

[Key words] Hydration therapy; Indwelling catheterization; Urinary tract infection; Urinary calculi

根据国内外的研究调查显示，尿路感染是许多医院院内感染最常见的感染部位，约占所有院内感染的30%～40%，常高居首位，其中约有90%与长期留置导尿管有关[1]。所有的住院患者约有25%會使用长期留置导尿管，每天就有3%～10%（平均为5%）会发生院内尿路感染。尿路感染经常并发肾盂肾炎、膀胱炎及继发性菌血症，不但增加患者的罹病率及死亡率，更延长患者的住院天数，增加医疗成本与花费[2]。另外，有文献指出尿路结石与尿路感染密切相关，尿路结石可导致尿路感染，尿路感染也可加重尿路结石[3]。为降低长期留置导尿并发症的发生，节省医疗成本，2016年10月～2017年10月我科对100例长期留置导尿患者采用水化治疗，并观察尿路感染和尿路结石相关指标的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年10月～2017年10月住院符合纳入标准的长期卧床并有吞咽功能障碍的100例长期留置导尿患者作为研究对象。纳入标准[4]：①长期留置导尿患者，置管时间>7 d;②留置尿管前患者尿常规白细胞（WBC）为每高倍视野0～2个，尿细菌培养阴性。菌种鉴定标准根据《全国临床检验操作规程》微生物常规鉴定方法为标准;③需要长期卧床的，过半时间需要卧床的患者;④吞咽障碍的需要置管的患者;⑤能够坚持治疗，并签署知情同意书;⑥年龄、性别、置管时间等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性;⑦经泌尿系统B超检查未见明显结石。排除标准[5]：①不符合上述纳入标准者;②不能完成基本诊疗及难以随访者;③因泌尿系统感染性疾病而留置导尿者;体温>38℃者;④有严重心、肝、肾疾病、癌症者。脱落和退出标准：①受试者在治疗过程中脱落次数大于5次者;②因任何原因中途退出者;③发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不宜继续接受者;④临床治疗依从性差，中途主动退出者。按简单随机表法随机分成两组，对照组和实验组各50例。对照组中，男34例，女16例，年龄42～78岁，平均（57.85±4.55）岁;实验组中，男31例，女19例，年龄41～80岁，平均（58.17±4.67）岁。两组基线评估无明显差异（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 护理方法  对照组：采用常规的留置导尿护理：①严格执行无菌操作技术;②选择合适的硅胶导尿管，置管时避免尿道损伤;③保持引流通畅，实施正确的管道护理;④保持床单位整洁，保持外阴部清洁干燥，会阴护理bid;⑤避免不必要膀胱冲洗。留置尿管期间进行膀胱冲洗2次/周，嘱咐患者多饮水，保证尿量达1500 mL/d 以上;⑥每4周更换1次导尿管，使用抗返流引流袋，每周更换1次;⑦翻身拍背每2小时，定时改变体位;⑧鼻饲营养成分类似的流质。

实验组：①在对照组的基础上，患者持续从鼻饲管以80～120 mL/h的速度滴入2000～3000 mL温开水，温度36℃～37℃;②补液量与速度依据患者体重、尿量、尿比重及患者心功能和肾功能进行必要的调整。

1.2.2 影像学检查  腹部平片及泌尿系统B超（迈瑞 B 超诊断仪，凸阵探头，频率3.5 MHz）作为评价工具。腹部平片：查前先给予患者甘露醇导泻，检查当天早晨保持空腹状态。患者取仰卧位，于腹部髂嵴上部内侧呈“V”字形放置 X 线专用棉花球和压迫带。静脉注射40 mL碘海醇，分别于 5、15、30 min后摄片，若显影不清晰则延长摄片时间。泌尿系统B超：检查前患者充分饮水以使膀胱处于充盈状态，检查时患者取俯卧位，先从背部肾区开始，取肾脏长轴切面进行纵向检查，观察有无结石、积水等情况，若肾盂扩张，则顺着肾门处寻找输尿管，若于输尿管中观察到伴声影的强回声反射光点，则证明存在结石。之后取仰卧位，膀胱充盈后可清楚显示出双侧输尿管开口，下段输尿管有结石回声则证实存在结石。若未检测到结石回声，则更换体位继续检查。

1.3 观察指标

尿培养：以0.5%碘伏消毒尿管与一次性无菌尿袋的连接处， 然后用5 mL一次性注射器在无菌操作下，采集尿液标本分别作检验。美国感染病学会制订的菌尿诊断标准[6]：膀胱炎≥103 cfu/mL（敏感性90%，特异性90%），肾盂肾炎≥104 cfu/mL（敏感性90%，特异性95%）。

于治疗后第1、3、8周评价两组患者的菌尿阳性率和结石检出率。

1.4 统计学分析

本研究利用SPSS18.0 for Windows套装软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，计量资料用Student's t-test 进行处理。计数资料以[n（%）]表示，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间菌尿阳性率比较

在留置尿管后第3、8周，实验组菌尿阳性率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者不同时间结石检出率比较

在留置尿管后第3、8周，实验组结石检出率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

高达25%的患者在住院期间需要放置导尿管，期间发生院内泌尿道感染的比率为每日 3%～10%（平均5%），每多放一天的导尿管便增加5%菌尿症的发生[7-8]。因此，在导尿管置放1个月后，几乎所有的患者都会发生菌尿，故以1个月作为短期或长期的导管置放时间的分界点。短期的导尿管装置与发烧及急性肾盂发炎有关;长期的导尿管装置则可能并发导管阻塞、尿路结石及慢性肾脏发炎[9-10]。

適当的无菌技术包括无菌性的导尿管置放及连接引流尿袋，并维持密闭的系统，仍是预防泌尿道感染的不二法门。此外，医护人员在处理尿管或排空尿袋时需戴手套，且在接触每位患者前后洗手是一定必要的。涂银金属的尿管可预防泌尿系感染，至少有8篇临床随机对照的试验已发表[11-12]。然而使用涂银尿管的经济效益仍有待评估。另一个造成尿路感染的原因是在尿道口移生的菌丛沿着导尿管的外表面进入膀胱。因此，减少尿道口移生的菌丛应可降低导尿管所引起的泌尿道感染的机会[13-14]。虽然理论上似乎有效，但至少有两个大型的随机试验显示[15-16]，即使并用抗菌药局部涂抹于尿道口，清洁尿道口的方法仍无预防的效果。甚至在其中一项试验中，其造成菌尿的危险性还比对照组高，因此不建议使用此法预防尿路感染。膀胱灌洗包括使用杀菌剂（如优碘或氯己定二葡萄糖酸盐） 或是抗生素（新霉素或多粘菌素B）由膀胱单向引流至集尿袋以预防泌尿系感染[17]。此法在现今使用的密闭式集尿系中并无好处，加上考虑其局部潜在的药物毒性及此法的复杂性，并不建议使用。目前的资料显示，导尿管留置引起的菌尿症只能短期预防，只可预防不到数周的时间。对需较长时间留置导尿管的情况，我们只能尽量延后菌尿症发生的时间。美国国立卫生研究院（NIH）建议长期卧床患者预防泌尿系感染的方法就是多喝水[18]。临床研究证明[19-20]，每日饮水量在2000～3000 mL间，尿液pH值维持在6.5～7.0之间，预防尿路感染效果比被动人工冲洗膀胱更好。对于长期卧床并有吞咽功能障碍患者，由于肾脏滤过功能下降，水的排泄功能减退，快速、大量补充水时，易出现水钠潴留，导致心力衰竭并加重肾脏负担，对于这部分患者，建议持续从鼻饲管以80～120 mL/h的速度滴入2000～3000 mL温开水为佳。本研究结果显示，在留置尿管后第3、8周，实验组菌尿阳性率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明用多饮水、增加尿量的生理性方法作内冲洗可以降低泌尿系感染的危险。

长期留置尿管往往造成患者不适，泌尿系感染又是长期照护个案中感染的首位，两者间有密切关系，病患发生尿管阻塞的比例高，甚或尿路结石而造成肾功能损伤的情形。大部分的感染性结石是在集尿系统形成，形成速度相当快，4～6周即足够形成。在预防上最重要的是维持足够的尿液降低尿液浓度以减少尿液过饱和发生，避免结石沉淀及泌尿道感染。本研究结果显示，在实验组结石检出率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明水化疗法可以有效预防感染性结石的发生。

综上所述，水化疗法可以降低尿路感染及结石的发生率，促进排尿功能的恢复，从而缩短病人的住院天数，减轻长期住院的经济负担。且治疗过程无创伤，经济成本低，操作简易方便，是患者普遍能接受的治疗方法。

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（收稿日期：2018-08-09）