艾灸治疗强直性脊柱炎的临床研究进展

朱丹+高明利+姚家树

【摘 要】 近年来，治疗强直性脊柱炎的相关文献显示，艾灸在改善症状方面起着重要作用。从艾灸的选材、主要灸法、最佳操作时间，及不良反应方面进行阐述，将近年来艾灸治疗强直性脊柱炎临床研究进展进行综述，为临床治疗提供参考。

【关键词】 脊柱炎，强直性；大偻；艾灸；灸法；选材；最佳操作时间

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以附着点炎为主要特征的慢性进行性炎症性疾病，常累及骶髂关节及脊柱[1]。本病属中医学“大偻”范畴。大偻的病因病机早在《素问·生气通天论篇》中就已阐明：“阳气者……开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”AS致残率高，且目前尚无根治的药物和方法，而艾灸作为中医传统的治疗方法，在许多疑难疾病的治疗上体现出良好的疗效及优势。《医学入门》中有“凡病药之不及，针之不到，必须灸之”之说。笔者查阅了近10年来艾灸治疗AS的相关文献，现综述如下。

1 选 材

艾灸主要用药材料为艾柱或艾绒，取材于艾叶，通过燃烧产生热力和近红外光达到治疗作用。近红外光透过腧穴在肌肉外包膜结构的空隙传导，且波长越短，其透穴及传导能力就越强，并通过经脉远程传播至其他组织[2]。艾灸利用艾叶的药物效应、燃烧产生的温度效应和光辐射效应[3]，对机体产生直接或间接的治疗效果。江丹等[4]对湖北蕲春、安徽霍山、江西樟树、山东邺城、河北安国的艾叶挥发油含量进行比较研究，结果其出油率分别为1.230%、0.296%、0.479%、0.394%、0.675%。梅全喜等[5]对不同产地艾叶的燃烧值比较，结果表明，蕲艾燃烧的热值最高，与李时珍在《本草纲目》中对蕲艾描述“艾叶本草不著土产……则以蕲州者为胜……相传他处艾灸酒坛不能透，蕲艾一灸则直透彻，为异也”相吻合。窦传字等[6]研究发现，储存时间较长（3年、5年）的艾条燃烧产生的焦油和烟气自由基比储存时间较短（1年）的艾条少，提高艾灸的安全性，也印证《本草纲目》中“凡用艾叶，需用陈久者……若生艾灸火，则易伤人肌脉”的叙述。

2 灸 法

灸法是指用艾或其他药物作燃料在腧穴上灼烧、熨烫，借灸火热力、药物作用，透皮传经，达到治病及保健的目的[7]。《黄帝内经》中记载：“阴阳皆虚，火自当之。”灸法以经络学说为理论基础，灸后经络得气，获其能量、温熙体表、透过腧穴、循经下传，从而行气血，驱寒湿，调藏象，燮阴阳[8]。艾灸既可作用于局部皮肤和经络腧穴，又可通过呼吸道和温度感受器对全身产生调节效应，其治疗效果不仅涵盖了温度刺激和局部药物作用，还包含了近程的温煦作用和远程的红外光循经传导作用[9]。目前，治疗AS的艾灸方法主要为铺灸（督灸、长蛇灸）、隔物灸、大灸、热敏灸等。

2.1 隔物灸 隔物灸是指在穴位与艾绒之间放置不同的物品，通过艾绒的烧灼、温熨，火的温和持久热力，以及药物的药理作用来防治疾病的方法。张彤等[10]研究表明，相比单用姜泥督灸，加用隔姜蒜督灸治疗3个月的AS患者症状、体征和骨代谢指标（骨钙素及Ⅰ-型胶原C末端肽水平）明显改善，但骶髂关节影像学指标及BASRI评分无明显改善。高萍等[11]通过对64例AS患者的临床观察发现，隔药（白芥子、吴茱萸、细辛等）灸联合柳氮磺吡啶内服在改善疼痛、降低红细胞沉降率（ESR）和C-反应蛋白（CRP）方面疗效确切。

2.2 铺 灸 铺灸又称督灸、长蛇灸，指在督脉脊柱段施灸的一种隔药灸法，其温通力强，是目前治疗AS最常用的灸法。铺灸不但可下调HLA-B27基因的异常表达，降低CRP、ESR水平，调整紊乱的T细胞亚群、免疫球蛋白、补体C3，平衡免疫机制，又可提升脑β-内啡肽的含量，起到中枢性镇痛的作用[12]。高巧霞[13]对60例肾虚督寒证AS患者在服用美洛昔康、柳氮磺吡啶基础上，加用督灸联合补肾祛寒化湿中药辅助治疗3个月，发现观察组近期总有效率显著高于对照组，治疗后脊柱疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、指地距、枕墙距、腰椎活动度、BASDAI和BASFI均显著改善，ESR、CRP、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素（IL）-6水平均显著低于对照组。刘晓安等[14-16]对30例早中期AS患者进行长蛇灸治疗，发现治疗后CD4+、CD4+/CD8+均显著升高，CD8+明显降低，表明长蛇灸能提高患者免疫功能。研究者还发现，长蛇灸能升高基质金属蛋白酶抑制剂-1（TIMP-1）水平，降低血清基质金属蛋白酶-3（MMP-3）水平，调节MMP/TIMP平衡，减少IL-12及TNF-α的释放，调整异常的基质降解和减少血管形成的病理因素，从而缓解炎症、减缓骨破坏。

2.3 大 灸 大灸法是隔物间接灸法的一种，因其施灸部位广泛，遍及背部与腹部，能治大病起沉疴，故名大灸法。张灵等[17]研究表明，与单独使用柳氮磺吡啶患者相比，加用通督开痹药饼进行大灸治疗3个月的患者，治疗后症状及体征均有明显改善，CRP和ESR均下降。陈今尧等[18-19]在常规治疗基础上加用大灸治疗AS患者28例，证实大灸治疗后患者胸廓活动度、枕墙距、指地距、BASFI评分、VAS评分、BASDAI评分改善明显，但Sch?ber评分无明显改善；并发现大灸疗法能上调IL-10和转化生长因子-β（TGF-β）的表达水平，下调TNF-α和IL-6的活性，在一定程度上抑制炎性因子的表达，缓解自身免疫的发生和发展，从而减轻炎症和组织损伤，控制病情的进展。

2.4 热敏灸 热敏灸又称热敏悬灸，治疗时需先探明热敏腧穴，选3～5个最敏感的热敏腧穴，以回旋灸为基础，再以雀啄灸激发经气，终以温和灸温通经脉，至热敏感消失后结束。王建文等[20]对29例AS患者在针刺夹脊穴基础上配合热敏灸治疗，结果颈椎总有效率为89.7%，胸腰椎总有效率为86.2%，疗效较单用针刺夹脊穴更显著。曾晓智等[21]对54例AS患者采用热敏灸配合蜂针治疗，结果症状明显改善，总有效率为74.07%。endprint

2.5 温针灸 温针灸是一种结合针刺和艾灸的治疗方法，于脊柱行针1～1.5寸刺入夹脊穴，将短艾条插于针柄末端点燃，通过针柄将热力传至腧穴以达温通经脉之用。钟华等[22]对50例AS患者在口服双氯芬酸钠缓释片和柳氮磺吡啶片的基础上口服脊痹丸配合温针灸治疗4周后，发现患者疼痛VAS评分、扩胸活动度、Sch?ber试验、枕墙距明显改善，ESR、CRP、IL-6、TNF-α水平等明显下降。王凯军等[23]对54例活动期AS患者在常规治疗基础上给予温针灸夹脊穴及自拟中药熏蒸治疗3个月后，患者的CRP、ESR、碱性磷酸酶（ALP）水平显著降低，BASFI评分、BASDAI评分、关节肿胀数、胸廓活动度、Sch?ber试验、枕墙距、指地距、腰椎侧屈角度、腰椎后仰角度、腰骶脊背疼痛和关节疼痛评分均显著改善，且加中药熏蒸疗效更佳。

3 最佳操作时间

张锡纯在《医学衷中参西录》中说：“凡人身之腰疼，皆脊梁处作疼，此实督脉主之。肾虚者，其督脉必虚，所以腰疼。”临床上AS多表现为肾经病症，子午流注学说指出酉时（17：00～19：00）为肾所主时，此时肾经气血旺盛，肾藏精，更有利于储存一日之脏腑精华。王元红等[24]对20例AS患者于酉时用艾灸治疗15 d，患者腰部疼痛程度、晨僵持续时间、脊柱活动度较非酉时艾灸患者明显改善。三伏灸一般在每年夏季初、中、末伏第一天施灸。三伏之时，天气炎热，腠理开泄，邪浮于表，药易循经入络。《黄帝内经》也记载：“春夏养阳……伏天最佳。”根据阴阳四时消长规律，阳气夏季多长，冬季多敛，久病伤阳，冬季之时，更易发病。AS患者大多素体卫阳不足，而冬病夏治能最大限度利用自然界阳气充盛对机体的影响与激励，扶助正气，祛除内伏之寒邪，达到事半功倍的效果。孙维峰等[25]对20例AS患者在常规治疗基础上加用三伏灸治疗，随访1年后观察疗效，治疗后患者的疼痛、压痛、晨僵时间均显著改善，ESR、CRP明显下降。杜文忠等[26]对58例AS患者在初伏、中伏、末伏给予督脉铺灸法治疗3年，结果总有效率达93.1%。

4 不良反应

陶江涛等[27]发现部分患者治疗后出现皮色微红，部分患者对温热敏感，出现疼痛、烦躁，休息、减少艾灶数、加长间隔时间，即可缓解。有相关文献报道，艾灸可引起过敏反应，操作部位粟粒样小丘疹伴瘙痒、水肿[28]。也有报道称，患者自行家中艾灸后出现大片皮疹、水泡伴瘙痒，继而周身出现大量的湿疹[29]。艾烟中含有PM2.5、苯系物等。赵越洋等[30]对广州地区长期艾灸医护人员进行调察发现，接触艾烟时间越长，其呼吸系统症状越明显，如咽部不适、咳嗽等。长期接触可增加慢性咽炎的患病率。此外，有研究发现艾烟中的可吸入颗粒物在高浓度时具有致染色体损伤的毒性[31]。

5 讨 论

AS多以肾虚督空为本，初期以风寒湿邪阻络为标，久则气滞血瘀、筋骨失养而致畸形。艾灸的温通逐寒之功，正切合肾虚督空这一发病机制。艾绒其味芳香，易于燃烧，火力温和。艾灸利用艾燃烧产生的物理效应及药物因子，与腧穴的特殊作用、经络传导途径相结合，从而扶正祛邪、温通气血、散寒除湿、化瘀止痛。研究发现，艾灸可下调HLA-B27基因的异常表达；降低CRP、ESR水平，控制病情发展；调整紊乱的T细胞亚群、免疫球蛋白、补体C3，平衡免疫机制；又可提升脑β-内啡肽的含量，达到中枢性镇痛的作用；提升CD4+、CD4+/CD8+水平，降低CD8+水平，从而能有效调节患者免疫功能，改善免疫功能低下的状态；升高TIMP-1水平，降低患者血清MMP-3水平，调节MMP/TIMP平衡，减少IL-12及TNF-α的释放，上调IL-10和TGF-β的表达水平，下调TNF-α和IL-6的活性，调整异常的基质降解和减少血管形成的病理因素，从而缓解炎症、减缓骨破坏。

艾灸对早中期的AS患者疗效较好，对晚期患者则疗效很少提及。本病早期症状由于不典型，易被误诊误治。艾灸在长期探索和发展中对于治疗本病有一定优势，疗效确切，疗程较短，相对安全，毒副作用很少。但其也有一定不足之处，患者选取缺乏统一标准，疗效评定标准缺少统一规范，缺乏评价其疗效的客观可靠的实验室指标，缺乏统一的穴位及操作时间，操作过程中的不良反应及应对措施少有提及。故以后治疗AS时，要多关注相关表现及指标的变化，以求建立更加规范完善的诊断与疗效评定标准，要规范平时的操作治疗方法，努力减少艾烟不良反应的发生率，从而更好地发挥艾灸治疗本病的优势与特色。

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收稿日期：2017-09-22；修回日期：2017-11-16endprint