超声引导下改良EV导管针治疗多房性胸腔积液的临床应用

王有才，杨 蔚

（庄浪县人民医院，甘肃 庄浪 744699）

近年来，随着结核病发病率的升高，结核性胸膜炎的发病率也随之增加。由于胸膜炎性渗出，壁层胸膜与脏层胸膜之间形成粘连、网格状分隔，易形成结核性多房性胸腔积液[1]。多房性胸腔积液常规治疗效果欠佳，如不能及时、有效地治疗，常发生胸膜增厚、粘连，限制肺通气功能[2]。目前超声引导穿刺抽液并注入尿激酶是一种有效的治疗方法，但对于分隔较多的积液治疗效果不佳。EV导管针改良后，在超声引导下对多房性胸腔积液行单次进针多次突破分隔后保留软管法，治疗效果显著，减少了穿刺次数，减轻了患者痛苦，是治疗多房性胸腔积液的一种新方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2015年10月—2016年9月，收集我院呼吸内科盲穿效果不佳以及胸外科胸腔闭式引流术后再次粘连的患者48例，均为多房性胸腔积液，其中43例为结核性病变，5例为胸腔积液闭式引流术后再次粘连；30例为小液腔，18例为大液腔；右侧积液27例，左侧积液21例；男性28例，女性20例；平均年龄43岁。

1.2 仪器

GE Voluson E8、SIEMENS ACUSON X700彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz。

1.3 操作过程

患者取坐位，背对医师，行二维超声检查，观察积液形态、范围、最大深度、分隔情况；用彩色多普勒观察胸壁、胸膜、分隔及实变肺组织内血流信号情况。根据液腔大小，分以下两种治疗方法。

1.3.1 大液腔治疗（1）观察液腔数量、距体表的距离，选择距体表直线距离上相邻最多的液腔作为最后置管液腔。测量液腔距体表的最大距离、最小距离以及每个液腔距体表的距离，以便EV导管针改良时进行距离选择。（2）16 G EV导管针的改良。在治疗车上铺好消毒垫单，打开EV导管针，置于消毒垫单上。根据置管液腔距离选择EV导管针侧孔的距离，尽量做到每个液腔一个侧孔。以EV导管针内的硬针作为支撑点，在选好距离的点上做对向斜切。根据需要，依次做好EV导管针的侧孔改良，尽量做到相邻两孔为对侧。（3）常规消毒铺巾，2%利多卡因5 ml局麻，消毒探头，破皮，右手持针尾，左手持针尖部，垂直穿刺，突破胸壁层，有落空感之后停针。右手持针尾，左手拿探头，探头置于针旁引导进针，对周边相关分隔做突破穿刺。最后将改良EV导管针置于距体表直线距离上相邻最多的液腔，拔出硬针，保留软管，用50 ml针管进行抽液。胸水量较大者，保留软管至次日，直至抽完为止，拔出软管。对于治疗不彻底者可行多次穿刺。

1.3.2 小液腔治疗 基本同大液腔，一般不做最后置管，只做一次或数次治疗。EV导管针的改良尽量将侧孔靠近针尖，根据积液范围将侧孔开于距针尖5～7 cm范围之内，以1～1.5 cm的间距为宜，一般开3～4个侧孔。进针时在可视范围内对多个分隔做扇形扫查，若超声探测不到针尖，拔出硬针用软管继续盲穿可找到突破感，部分分隔可被软管突破。用软管边拔边抽，抽液困难时，可将软管轻微进出活动，部分积液可重新抽出。然后行超声探查，如仍有分隔积液，可在软管内重新套上硬针，对残留分隔做突破，直至积液抽完为止，亦可在数日后重新穿刺抽液。

1.4 疗效判断

于治疗前及治疗后4周分别行胸片、肺功能、胸部CT、胸部彩超、出凝血时间、肝功能等检查。以超声检查液体消失或残存少许积液（大多以粘连分隔为主）、胸片及CT检查两侧肋膈角较锐利或变钝、预后不影响患者生活质量作为治疗有效的标准。

2 结果

（1）48例多房性胸腔积液患者共穿刺64次，穿刺成功率100%，治疗有效率93.8%（45/48），未发生任何并发症。其中20例临床行盲穿，最大抽液量72 ml，最小抽液量15 ml，平均抽液量36 ml。在这20例中，EV导管针改良后在超声引导下进行再次抽液，最大抽液量580 ml，最小抽液量190 ml，平均抽液量340 ml。

（2）EV导管针改良后对48例患者穿刺抽液，最大抽液量1 300 ml，最小抽液量170 ml，平均抽液量420 ml。在30例小液腔患者中，18例一次性抽完，5例在保留软管的情况下做了二次硬针突破，7例在数天后做了二次穿刺；最大抽液量320 ml，最小抽液量170 ml，平均抽液量235 ml；抽液前液体最大深度7.8 cm，抽液后液体最大深度2.7 cm（超声检查液体消失或残存少许积液，大多以粘连分隔为主）。在18例大液腔患者中，10例在抽完700 ml后保留软管，第二天抽完之后拔出软管；5例做了二次穿刺；3例经过两次抽液后，液体平均深度4.3 cm，终止继续治疗。在大液腔患者中，最大抽液量1 300 ml，最小抽液量340 ml，平均抽液量580 ml；抽液前液体最大深度9.8 cm，抽液后液体最大深度2.1 cm。

3 讨论

（1）多房性胸腔积液的形成是由于胸腔积液中的纤维蛋白在胸膜表面大量沉积，纤维蛋白使积液黏稠，在胸膜纤维化进程中，使脏层和壁层间形成网格状粘连[3]。在超声引导下穿刺抽取胸腔积液，可实时监视操作全过程，在抽液过程中可随时调整针尖位置，成功率近100%[4]。缺点是许多患者往往需要多次穿刺，增加了患者的痛苦，而且对于小液腔多分隔的积液，超声引导穿刺效果不显著。超声引导穿刺抽液并注入尿激酶是治疗的另一种有效方法，但也存在弊端，对分隔较厚的胸腔积液治疗效果不佳[5]。

（2）本研究用超声引导下改良EV导管针对分隔穿刺突破，弥补了尿激酶治疗的不足，有效率为93.8%。在本组盲抽的20例患者中，用此方法进行二次穿刺抽液，对抽出液体量前后对比，效果显著。通过对30例小液腔及18例大液腔患者抽液前后液体深度的对比以及对抽出液体量的评估发现，该方法治疗效果明显。3例为高龄患者且体质较差，穿刺前平均液体深度为7.2 cm，经过两次抽液后，平均深度4.3 cm，超声仍能够探测到较多积液及分隔。计划再次穿刺抽液，但因患者心肺功能差，配合欠佳，故放弃再次治疗。另有5例为胸腔积液闭式引流术后再次粘连的患者，且均为小液腔，多分隔，穿刺后积液明显减少，术后恢复良好。证实本方法能够达到且优于胸腔积液闭式引流术的效果。

需要注意的是，在进针之前，要全方位探查积液的范围、最大深度及周边情况，建立一个三维立体空间。在进针过程中，若超声探头探测不到针尖时，要根据积液范围及各个角度的深度进行盲穿。在穿刺的过程中，会有落空感及突破感，进针到各个角度上最大深度后，若探测不到针尖，切忌盲目进针。

4 结语

超声引导下改良EV导管针治疗多房性胸腔积液，是一种有效的治疗方法，对于分隔较多较厚以及尿激酶溶解治疗后效果不佳的患者，本方法有效且避免了进行外科手术。对外科胸膜剥脱术后再次粘连的患者，能够做进一步治疗。此方法是介于内科与外科之间的一种新的介入方法，值得临床进一步推广应用。

[1]李清民.结核性包裹性胸膜炎临床治疗观察[J].中国医药，2012（5）：591-592.

[2]龙章改.胸腔置管引流并注入尿激酶治疗结核性渗出性胸膜炎的疗效观察[J].临床肺科杂志，2012，17（3）：478-479.

[3]单诗山，马小舟，张颖，等.超声引导穿刺抽液并注入尿激酶治疗良性复杂性胸腔积液[J].中国超声医学杂志，2004，20（7）：518-520.

[4]何文.实用介入性超声学[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[5]Moulton JS，Moore PT，Mencini RA.Treatment of loculated pleural effusions with transcatheter intracavitary urokinase[J].AJR，1989（153）：941-945.