腹腔镜Miles术中行盆底腹膜重建对术后的影响

陈伟宏 黄峰平顾 钧 王军保

直肠癌是消化系统常见恶性肿瘤之一，占所有结直肠癌的70%左右，其中又以低位性直肠癌占多数。目前临床上对于距离肛缘5cm以内的低位直肠癌患者来说，经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）是首选的手术方式，但随着腹腔镜技术的飞速发展，现临床上多以腹腔镜辅助直肠癌经腹会阴联合切除术更为常见，该手术具有操作视野清晰、安全性高、创伤小、恢复快等优点[1]。由于直肠癌术广泛切除盆腔组织，术后易发生盆底粘连，以往开腹手术以关闭盆底腹膜作为标准手术步骤，但腹腔镜下关闭腹膜存在一定难度，部分临床医生对盆底腹膜重建的重要性认识不足，术中不行盆底腹膜缝合[2]。本文就我院近年来施行腹腔镜直肠癌经腹会阴联合切除术中重建与不重建盆底腹膜的两种手术方式进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年10月—2013年10月来我院手术治疗的60例低位直肠癌患者作为观察对象，根据术中采用重建盆底腹膜和不重建盆底腹膜两种方式将患者分为对照组30例，术中不重建盆底腹膜，其中男19例、女11例；年龄在26～71岁，平均（60.4±5.8）岁；肿瘤下缘距肛门缘（3.3±2.3）cm；病理类型：腺癌26例，黏液腺癌2例，印戒细胞癌1例，鳞状癌1例；TNM分期：Ⅱ期有18例，Ⅲ期有12例。观察组30例，术中重建盆底腹膜，男20例，女10例；年龄 25～69 岁，平均（59.4±5.4）岁；肿瘤下缘距肛门缘（3.4±2.2）cm；病理类型：腺癌25例，黏液腺癌 2例，印戒细胞癌2例，鳞状癌1例；TNM分期：Ⅱ期有19例，Ⅲ期有11例[3]。两组患者在性别、年龄、病灶位置、肿瘤分期等基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准[4]（1）术前电子肠镜检查活检病理证实为直肠癌；（2）术前直肠镜及肛门指检发现肿瘤下缘距肛门缘的距离不超过5.0cm；（3）术前经专科检查、全腹增强CT或直肠核磁共振进行评估，适合腹腔镜手术适应症，且年龄均超过18岁；（4）术中未发现有远处转移；（5）本研究经过我院医学伦理委员会的批准；（6）能主动积极的配合医护治疗，自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准[4]（1）术前电子肠镜检查及病理提示为良性病变；（2）身体基本情况较差，难以耐受手术治疗者；（3）合并有精神、意识障碍者；（4）伴有恶性肿瘤远处转移者；（5）伴有严重心肺、肝肾功能不全者；（6）中途退出治疗、术前死亡、转院、更改术式者；（7）术前曾行新辅助放化同期治疗。

2 治疗方法

腹腔镜下肿瘤切除术：患者取仰卧位，气管全麻后，常规消毒铺巾，于脐下取切口，并置入穿刺器，建立二氧化碳气腹，满意后插入腹腔镜探头，依次探查肝脏、腹膜、肠系膜、盆底等部位，观察有无转移性病灶。于右脐水平及腹直肌外侧缘置入穿刺器作为主操作孔，于对侧对应位置置入两枚穿刺器作为辅助操作孔。首先应牵拉乙状结肠向前下方，以增加肠系膜张力，游离系膜时以两侧直肠旁沟即“黄白”交界线，沿Toldt间隙纵行切开并向头侧延伸至腹主动脉表面的肠系膜下动脉根部，经此进入乙状结肠系膜后方的间隙，并锐性分离至肠系膜下动脉根部。向盆底解剖，注意辨清和保护两侧输尿管。解剖并游离肠系膜下血管，清扫周围淋巴组织，并于根部离断血管，切开乙状结肠和直肠的外侧腹膜，解剖至盆底，注意保护腹下神经。充分游离后，于肿瘤上缘10.0cm以上切断乙状结肠，近端由腹膜外拉出体外，逐层缝合腹直肌前鞘与真皮层，完成一期造瘘。

盆底腹膜重建：采用可吸收线连续缝合，术中将直肠断端放置于盆底处，由腹膜返折至骶骨方向连续缝合盆底腹膜，缝合时注意每逢一针，拉紧一次，无需打结，既能减少操作时间，同时还能保证张力的均匀性，避免腹膜被撕裂。缝合至盆腔处，切忌留有缺损，不留孔隙，预防术后发生内疝。缝合线两端可考虑使用Hemolok帮助关闭。

会阴部手术切除：荷包缝合关闭肛门，距肛缘3.0cm处行扩大的会阴部切除，切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，切除围绕直肠的部分肛提肌，与腹部手术组会合，完整切除直肠癌标本。冲洗切口，确切止血，于创面内留置负压引流管两根，经切口两侧戳孔引出，逐层缝合。

对照组术中不行盆底腹膜重建，余操作与观察组相同。

观察指标：比较两组患者手术时间、术后通气时间、住院时间及术后并发症（切口感染及裂开、切口出血、肠梗阻、内疝）情况。

统计学方法：应用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用 t检验，计数资料均以率（%）或构成比表示，用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 两组患者手术时间、术后通气时间及住院天数

观察组较对照组患者手术步骤多一步关闭盆底腹膜，手术时间略长，但差异无统计学意义（P＞0.05）；而在术后通气时间及住院时间的比较中，观察组显著优于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组腹腔镜下直肠癌根治患者手术时间、术后通气时间及住院天数比较（x±s）

3.2 两组患者术后并发症 两组患者术后均发生不同程度并发症，对照组30例中发生切口感染及裂开6例，切口出血1例，肠梗阻2例，内疝1例，并发症发生率33.3%；观察组30例中发生切口感染及裂开2例，并发症总发生率为6.7%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨论

腹腔镜下直肠癌根治术凭借其创伤小、痛苦少、术野清晰、恢复快、切口美观等优点，已经逐渐在临床上普及开展[5]。尽管手术方法、手术器械不断改进，术前评估的准确性也越来越可靠，但对于低位直肠癌患者来说，腹会阴联合直肠切除术仍作为首选[6]。由于该手术对于盆底组织进行扩大切除，术后形成巨大的盆腔缺损也会给患者带来一定的并发症。

对于低位直肠癌患者来说，行腹腔镜经腹会阴联合切除术中行盆底腹膜重建，对患者来说获益更多，术后恢复更快、并发症更少。究其原因，可能与以下几点有关：（1）盆腔多呈“漏斗”样，加之术中扩大切除盆地组织，术后失去了直肠及其系膜的充填，盆腔呈现出“空洞”样，此时若不缝合盆底腹膜，体内小肠极易在重力作用下滑入盆腔内，与盆腔组织紧密粘连，进而诱发盆底疝及肠梗阻等[7]。（2）直肠癌患者术后常见的并发症之一就是会阴部感染和开裂，术中若不缝合盆底腹膜，会阴部炎症可直接波及到盆腔，甚至直接侵袭盆腔内的组织，诱发肠道感染、肠梗阻等[8]。（3）对于直肠癌患者来说，部分患者术后还需要接受放射性治疗，术中若未能缝合盆底腹膜，滑入盆底的小肠易诱发放射性肠炎[9]。（4）对于术后发生肠梗阻的患者来说，若术中未能缝合盆底腹膜，盆腔内的小肠与周围组织将会粘连紧密，二次手术时难以快速的将小肠完全游离，严重者甚至要行肠切除，已达到解除梗阻的目的，对患者创伤较大[10]。由此可见，盆底腹膜重建存在相当重要的意义，是预防和减少腹腔镜经腹会阴联合切除术后并发症的重要保证。盆腔腹膜属于腹盆腔的天然屏障，保持其完整性能够使得腹膜腔与盆底创面隔离，减少术后肠粘连的概率，在提高手术安全性的同时还能降低术后腹腔出血与感染的概率。

腹腔镜操作的重点是在保证标准全直肠系膜切除术的同时尽可能多地保留直肠两侧腹膜[11]。缝合盆腔腹膜时，可由腹膜反折向骶骨岬进行，采取连续交锁缝合，用Hemolok夹关闭。术中应仔细操作，避免损伤输尿管、下腹下神经干和髂血管等重要组织。尽管腹腔镜经腹会阴联合切除术中行盆底腹膜重建优势明显，但在实际操作中，并非所有的患者均能完成盆底腹膜的关闭，需要结合患者个体的情况综合考虑：（1）过于肥胖的患者，术中在解剖直肠系膜时，会导致直肠两侧盆底腹膜缺损较大，不能直接缝合；（2）需要接受术前放化疗的患者，放化疗会影响患者自身免疫功能，降低盆底腹膜细胞组织氧合能力，减少成纤维细胞对于胶原蛋白的合成，严重者会导致结缔组织的纤维化，术中若强行缝合腹膜，可造成腹膜撕裂；（3）肿瘤体积较大的患者，切除肿瘤后，盆腔腹膜缺损较大，无法直接缝合或张力过大有可能导致腹膜撕裂者[12]。

综上所述，术中行盆底腹膜重建治疗直肠癌，能够保持盆腔腹膜的完整性，减小盆腔创面，大大降低了盆腔粘连及术后相关并发症的概率，提高了患者术后恢复速度。

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