超脉冲二氧化碳激光治疗家族性良性慢性天疱疮二例疗效评价并文献复习

胡 佳 杨莉佳 张 娟

家族性良性慢性天疱疮(Hailey-Hailey disease, HHD)是一种少见的、以间擦部位反复发生水疱、糜烂及增生为表现的常染色体显性遗传皮肤病。使用糖皮质激素或其他免疫抑制药物治疗后部分患者能缓解症状，但迁延反复者仍较多，且不乏常规治疗抵抗的患者。近年来，HHD的激光治疗方案被认为相对安全、有效。本文回顾性分析了2例使用超脉冲二氧化碳激光及药物治疗后症状反复的HHD临床资料，并进行相关文献复习。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例1，男，32岁。因双腹股沟、阴囊红斑、糜烂14年就诊。患者自14年前反复于双侧腹股沟、阴囊出现浸渍、糜烂、溃疡(图1)，曾外用多种糖皮质激素软膏、抗菌素软膏，口服红霉素或米诺环素，乃中小剂量泼尼松治疗，治疗当时皮疹可部分缓解，但缓解周期较短，易复发。平素体健，否认有家族性疾病史。系统检查未见异常。皮肤科查体：双侧腹股沟、阴囊见红斑、浸渍、糜烂及皲裂，伴轻度色素沉着。辅助检查：血、尿、粪便常规无异常，肝功能、肾功能无异常。皮肤组织病理示：表皮增生，表皮角化过度伴角化不全，表皮突向下延长，基底层上方棘层松解，见裂隙及绒毛样结构，棘细胞间桥消失，呈倒塌砖墙样结构，真皮乳头浅层血管周围淋巴细胞浸润。诊断：家族性良性慢性天疱疮。

病例2，男，29岁。因双腋下反复红斑、结痂4年就诊。患者4年前无明显诱因自双腋下皮肤出现红斑、水疱、渗出伴结痂，有痛痒感(图2)。既往在外院诊断为“湿疹”，外用派瑞松、恩肤霜等治疗，用药后症状改善不明显，一般夏季加重，秋冬季缓解。平素体健，家中胞兄有类似疾病。系统检查未见异常。皮肤科查体：双侧腋下皮肤见暗红斑、色素沉着，散在丘疹、糜烂、结痂，伴苔藓样改变。辅助检查：血、尿常规无异常，肝功能、肾功能、凝血机制、快速乙肝表面抗体均未见异常。皮肤组织病理示：表皮角化过度伴角化不全，表皮乳头瘤样增生，基底层细胞色素增多，基底层上裂隙形成，见棘层松解细胞，呈倒塌砖墙样改变，部分细胞间仍见细胞间桥，真皮浅层见淋巴细胞及少量嗜酸粒细胞浸润，根据临床及组织病理诊断：家族性良性慢性天疱疮。

1.2 治疗 经患者签署知情同意后，治疗前拍照记录。治疗时患者取仰卧位，常规消毒皮肤，予复方利多卡因乳膏外涂并封包1 h。操作时去除局麻药物，使用Ultrapulse超脉冲二氧化碳激光治疗仪(美国科以人激光公司)，输出波长为10 600 nm，功率0.5～30 W，输出时间9900 μs。输出功率10 W，输出时间600 μs，光斑直径3 mm，激光头距离皮损表面约6 cm，由表皮向皮损深部逐渐气化，直至真皮浅层，治疗中不断用无菌棉签沾取生理盐水擦拭气化后产生的组织碎屑。治疗完成后冰块冷敷至少30 min，嘱患者保持创面干燥1周，外用丙酸氟替卡松乳膏每日2次，连用3天，同时外用莫匹罗星软膏每日2次，连续使用1周。首次治疗后每1周回访一次，无明显复发及并发症迹象则逐渐延长回访间隔，但至少每月回访一次。距首次治疗3个月再次拍照记录。

1.3 结果 病例1经过1个月的随访，阴囊、腹股沟红斑、浸渍得到明显改善，仍留有散在糜烂、增生，再次于增生局部行超脉冲二氧化碳激光治疗，治疗参数同前。随访至第2个月，腹股沟仍有红斑，炎症迹象，患者因治疗疼痛拒绝再次激光治疗，继续随访至6个月，阴囊、右侧腹股沟红斑、浸渍、糜烂明显消退，左侧腹股沟仍有散在红斑，无明显糜烂，无瘢痕、色素沉着及色素减退(图3)。

病例2 首次治疗后第1个月腋下原有结痂、增厚明显消退，局部遗留红斑，未再与激光治疗继续随访，至治疗后6个月，双腋下未再出现新发糜烂、增生、结痂，有轻度色素沉着，未见瘢痕、色素减退(图4)。

图1 双侧腹股沟、阴囊出现浸渍、糜烂、溃疡图2 腋下出现红斑、水疱、渗出伴结痂图3 阴囊、右侧腹股沟红斑、浸渍、糜烂明显消退，左侧腹股沟仍有散在红斑，无明显糜烂，无瘢痕、色素沉着及色素减退图4 腋下未见糜烂、增生、结痂，有轻度色素沉着，未见瘢痕、色素减退

2 讨论

家族性良性慢性天疱疮(Hailey-Hailey disease，HHD)是由编码钙离子ATP酶的ATP2C1基因突变所致，该突变引起高尔基体内钙离子衰竭从而使维持正常表皮细胞之间黏合所必须的连接蛋白表达水平降低[1]。患者通常在青春期开始发病，物理摩擦、局部微生物聚居和继发感染引起病情加重，因此病情常在夏季加重，秋冬季缓解。

临床针对HHD常规药物包括使用糖皮质激素、免疫抑制剂，口服或外用抗菌素等，但通常只暂时抑制病情、容易复发。国外学者尝试采用皮肤磨削等外科手术方式能够延缓复发，但常导致明显不良反应(局部缺损、功能障碍等)。激光治疗相比外科手术，同样具有良好的治疗作用，且并发症更小。尤其是超脉冲二氧化碳激光克服了普通二氧化碳激光的输出能量低、易碳化及通过热传导损伤周围正常组织的缺点，从最大限度减少了对正常组织的热损伤，并且作用深度易控制，操作简便，术中出血少。1987年，Don等首先报道了使用超脉冲二氧化碳激光治疗一例HHD。此后陆续有6篇文献报道使用超脉冲二氧化碳激光治疗23例患者，大部分患者病情得到明显改善，具体资料见表1。

二氧化碳治疗HHD的原理尚未明确，可能与治疗引发真皮乳头层纤维化有关。推测超脉冲二氧化碳激光能通过引起治疗部位物理变化，使得有基因表达缺陷的表皮和角质形成细胞被摧毁，而留下正常皮肤附属器再生表皮，并不出现黏附缺陷。对于部分文献中采用了点阵治疗模式治疗HHD，笔者持保留态度，因为该模式中激光只剥脱显微加热区，必然有残留的基因表达缺陷组织，易致复发。因此，笔者更倾向使用传统模式的剥脱性激光，能清除表达缺陷的角质形成细胞，效果更优。

笔者经治2例患者症状缓解明显，在6个月的观察期内未见新发糜烂、水疱或增殖，解决了药物治疗不能抑制HHD复发这一难题，治疗后无明显疤痕、皮肤机能障碍，说明超脉冲二氧化碳激光治疗在HHD治疗中具备治疗高效、不良反应小的特点。但本研究仍有不足：其一，激光治疗中的疼痛较明显，患者耐受性欠佳，影响后续治疗，故应考虑在后续治疗中优化麻醉方法、加强止痛；其二，因家族性良性慢性天疱疮本身临床发病率低，故经治例数少，文献资料不甚丰富，对超脉冲二氧化碳激光治疗家族性良性慢性天疱疮的有效性、安全性仍有待大样本、随机对照临床研究并长期观察以进一步证实。

表1 二氧化碳激光治疗家族性良性慢性天疱疮临床资料

[1] Chao SC, Lee JY, Wu MC, et al. A novel splice mutation in the ATP2C1 gene in a woman with concomitant psoriasis vulgaris and disseminated Hailey-Hailey disease[J]. Int J Dermatol,2012,51(8):947-951.

[2] Don PC, Carney PS, Lynch WS, et al. Carbon dioxide laserabrasion: a newapproach to management of familial benign chronic pemphigus (Hailey-Hailey disease)[J]. J Dermatol Surg Oncol,1987,13(11):1187-1194.

[3] McElroy JA, Mehregan DA, Roenigk RK. Carbon dioxide laser vaporization of recalcitrant symptomatic plaques of Hailey-Hailey disease and Darier's disease[J]. J Am Acad Dermatol,1990,23(5pt1):893-897.

[4] Kartamaa M, Reitamo S. Familial benign chronic pemphigus (Hailey-Hailey disease). Treatment with carbon dioxide laser vaporization[J]. Arch Dermato,1992,128(5):646-648.

[5] Touma DJ, Krauss M, Feingold DS, et al. Benign familial pemphigus (Hailey-Hailey disease). Treatment with the pulsed carbon dioxide laser[J]. Dermatol Surg,1998,24(12):1411-1414.

[6] Christian MM, Moy RL. Treatment of Hailey-Hailey disease (or benign familial pemphigus) using short pulsed and short dwell time carbon dioxide lasers[J]. Dermatol Surg,1999,25(8):661-663.

[7] Kruppa A, Korge B, Lasch J, et al. Successful treatment of Hailey-Hailey disease with a scanned carbon dioxide laser[J]. Acta Derm Venereol,2000,80(1):53-54.

[8] Pretel-Irazabal M, Lera-Imbuluzqueta JM, Espana-Alonso A. Carbon dioxide laser treatment in Hailey-Hailey disease: a series of 8 patients[J]. Actas Dermosifiliogr,2013,104(4):325-333.