伴毛囊黏蛋白沉积的亲毛囊性蕈样肉芽肿一例

李文宇 林有坤

临床资料患者，男，37岁。全身丘疹、斑块、剧痒3年。3年前无明显诱因下于躯干、四肢等处出现丘疹、斑块，剧烈瘙痒，挤压后部分皮疹可见脓性分泌物。曾被诊断为“毛囊炎、皮炎”，先后口服异维A酸、糖皮质激素、雷公藤等治疗未好转。3年来皮疹逐渐增多。无发热、关节痛等不适，一般情况好。既往有痛风病史。查体：全身浅表淋巴结未触及肿大。系统检查未见明显异常。皮肤科情况：额面部潮红、浸润，以眉毛部位为显著并形成浸润性肿块，眉毛脱落；颈、躯干、四肢及手足弥漫性分布淡褐色、黑褐色与毛囊一致的丘疹、大小不等结节，少数为暗红色，部分表面结痂，其间夹杂几个丘脓疱，下肢可见多个核桃大肿块(图1)。皮损组织病理(图2)：表皮轻度增生，真皮内可见毛囊变性和破坏，似有黏蛋白沉积。真皮灶状淋巴样细胞浸润，细胞明显异形，并见淋巴样细胞侵犯毛囊。部分切片内可见表皮囊肿，并见混合性炎症细胞浸润和散在多核巨细胞，可见残余角质物，呈异物肉芽肿反应。免疫组化：Pautrier微脓肿中异常淋巴细胞表达CD20(-)，CD3(+)，CD2(+)，CD4(+)，CD8(-)，CD5(-/+，抗原部分丢失)，CD7(-，抗原全部丢失)，CD56(-)，GrB(-)，Ki67增殖指数<10%。AB-PAS染色(+)。真皮浅层中结节状淋巴细胞中含有少量反应性B细胞、CD8+T细胞和CD56+细胞以及CD68+巨噬细胞。结合临床和免疫组化结果，考虑亲毛囊性蕈样肉芽肿。

图1 a额面部潮红、浸润，眉毛部位形成浸润性肿块，眉毛脱落；b～d躯干、双上肢弥漫性分布淡褐色、黑褐色与毛囊一致的丘疹、大小不等结节及散在脓疱

图2 a 毛囊周围弥漫淋巴样细胞浸润(HE，×40)；b 毛囊壁Pautrier微脓肿(HE，×100)；c 大量异形淋巴细胞浸润(HE，×200)；d AB-PAS染色：毛囊周为阳性(AB-PAS，×200)；e CD3阳性(IHC，×100)；f CD4散在阳性(IHC，×100)

讨论亲毛囊性蕈样肉芽肿(Folliculotropic mycosis fungoides, FMF)是较为少见的一种皮肤T细胞淋巴瘤，属于蕈样肉芽肿的一种亚型，发病率约占蕈样肉芽肿的10%[1]。其发病机制目前尚不清楚，有研究认为毛囊上皮的角质形成细胞过度表达皮肤选择性归巢受体和细胞间黏附因子可能与恶性T细胞的聚集有关[2]。目前观察及研究显示，大多数FMF患者仅累及皮肤，皮损好发于头、颈部，其次为躯干、前臂及大腿等部位，皮损无明显特异性，表现为浸润性斑片或斑块、毛囊性丘疹、痤疮样丘疹、囊肿、脓疱、结节等多形性损害，常伴有不同程度的瘙痒，斑秃及眉毛部位的脱发较为常见。部分病人可合并其他系统的恶性肿瘤，如乳腺癌、肺癌、慢性淋巴细胞白血病等。组织病理上，FMF的典型表现为真皮血管及毛囊附属器周围大量异形T细胞团块状浸润，部分细胞核可呈脑回状，毛囊上皮可见Pautrier微脓肿，毛囊不同程度破坏，可伴或不伴有毛囊粘蛋白沉积，免疫组化以CD3+CD4+CD8-为主要表型。FMF由于病变部位浸润深，故预后较经典型MF差[3-6]。本例患者在临床特点、组织病理及免疫表型上与上述特点符合。

根据本病例临床特点，需注意与4种疾病相鉴别：①毛囊炎：本病与FMF在临床表现有重叠，均可出现毛囊性丘疹或脓疱，两病不同之处在于FMF皮疹表现多形，病原学检查呈阴性，组织病理学上FMF可见大量异形的T淋巴细胞。②嗜酸性粒细胞增多性皮病：该病皮损通常也可表现为多形性损害，并可伴有瘙痒，与FMF的区别在于该病血中可见嗜酸性粒细胞持续升高，组织病理示皮损真皮血管周围显著嗜酸性粒细胞浸润。③急性痘疮样苔藓样糠疹：该病为T细胞增殖性疾病，在临床表现上可与FMF类似，但组织病理上无非典型性淋巴细胞。④亲毛囊性淋巴瘤样丘疹病(Lyp)：淋巴瘤样丘疹病目前被认为是一种低度恶性的皮肤T细胞淋巴瘤，亲毛囊性淋巴瘤样丘疹病是其亚型之一，可伴发于MF、霍奇金淋巴瘤或其他肿瘤，临床上以可自行消退并反复发作的水肿性丘疹为特点，组织病理上，可表现出亲毛囊性及出现毛囊黏蛋白沉积，免疫表型与FMF也大致相同，故与FMF通常难以鉴别，需结合临床与病理加以判断。

治疗上，该病目前尚无标准的治疗方法，通常以光疗为主，辅以氮芥、维A酸、干扰素及糖皮质激素类软膏外用或手术治疗。近来也有人报道使用电子束照射及口服贝扎罗汀可使FMF完全缓解，局部注射阿糖胞苷也可能成为未来治疗FMF的疗法之一[3,6]。

由于FMF皮疹表现不一，早期临床及组织病理学缺乏特征性，故常易发生误诊。有研究显示，FMF患者自皮损出现至明确诊断的时间平均为2年[8]。因此，更好的认识FMF的临床及组织病理特点、了解FMF肿瘤细胞的生物学特性，对于早期明确诊断及选择合适的疗法具有重要意义。最近Marschalko等[8]研究认为检测程序性凋亡因子1(PD1)的表达可能对于FMF的诊断具有一定的意义，但仍有待更进一步的研究。

志谢:由衷感谢中国医学科学院皮肤病研究所曾学思教授在对该病的诊断过程中所提供的帮助。

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