红皮病型银屑病合并溃疡性结肠炎一例

时 涵 李芸芸 孔祥君

我院于2015年10月收治红皮病型银屑病合并溃疡性结肠炎患者1例，现报道如下。

病例资料患者，男，41岁。因周身红斑、丘疹、鳞屑伴痒22年余，加重泛发3周，于2015年10月来我院就诊。患者于22年前无明显诱因于头部、肘膝部出现散在红斑、丘疹、鳞屑，于外院诊断“银屑病”，予银屑灵、牛黄乌蛇片口服，病情有所好转，但停药反复，3周前无明显诱因皮疹融合加重，泛发全身，为求进一步治疗于2015年10月收入院。患者2010年于外院确诊为“1.急性胰腺炎 2.溃疡性结肠炎”，行肛瘘手术，规律口服美沙拉嗪治疗，病情得到控制。家族史：弟弟同患银屑病。体检：一般状况可，心肺未见明显异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝、脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。皮肤科检查：头面部、躯干、四肢泛发红斑、丘疹，颜色暗红，上覆干燥细碎银白色鳞屑，皮疹多融合成片，薄膜现象(+)，点状出血(+)，面积占体表面积90%以上(图1)。实验室及辅助检查：血常规示WBC 7.1×109/L，CRP 11.97 mg/L↑，EOS% 5.8%↑，HGB 108 g/L↓，肿瘤标志物CEA 8.35 ng/mL↑，血淀粉酶100 U/L，尿淀粉酶720 U/L↑，大便潜血：(++++)，HLA-B27(-)，尿常规、生化检查、免疫全项、类风湿因子、抗链球菌溶血素O、心电图、胸部X线片均正常。皮肤镜检查：体表皮损可见片状分布点状血管结构，部分呈球团样外观，规律排列(图2)。组织病理检查：表皮角化不全，中性粒细胞聚集，棘层轻度增厚，较多炎细胞移入表皮，真皮浅层血管周围较多淋巴细胞、中性粒细胞浸润(图3)。结肠镜检查：横结肠以下、降结肠、乙状结肠及直肠黏膜广泛充血水肿、糜烂及溃疡，可见点状黏膜出血(图4)。

图1 躯干及上肢弥漫性暗红斑、表面覆有大量麸皮样鳞屑图2 皮肤镜下片状分布点状血管结构，部分呈球团样外观，规律排列图3 表皮角化不全，中性粒细胞聚集，棘层轻度增厚，较多炎细胞移入表皮，真皮浅层血管周围较多淋巴细胞、中性粒细胞浸润(HE,×200)图4 降结肠黏膜充血水肿、糜烂及溃疡，可见点状黏膜出血

诊断：1.红皮病型银屑病；2.溃疡性结肠炎。

治疗：予复方氨肽素、盐酸左西替利嗪口服，UVB光疗，外用0.045‰醋酸曲安奈德乳膏治疗。后皮损有所变薄，大部分消退，建议患者应用英夫利昔单抗，患者拒绝，后好转出院。

讨论银屑病临床上分为寻常型、关节病型、脓疱型及红皮病型四种，红皮病型银屑病相对少见，约占1%[1]，多由用药不当或其他因素诱发，少数可由寻常型银屑病演变而成，临床表现为红斑、肿胀、渗出等，累及面积可达体表面积的90%以上，病情严重，容易复发，严重影响患者的生活质量。溃疡性结肠炎是一种病因不明的累及直肠和结肠的慢性非特异性炎症性疾病，可能与遗传背景相关的肠道免疫系统调节异常有关，主要侵犯直肠和结肠黏膜与黏膜下层，临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛，病情轻重不等，多呈反复发作，随病程的延长发生大肠癌的几率增加，本病在我国较欧美少见，但近年来患病率明显增加。银屑病和溃疡性结肠炎的病因不明，目前普遍认为两者均由环境、遗传及免疫等因素共同作用所致，尤其在遗传和免疫方面两者之间可能存在着某种关联。

在既往文献中,银屑病和克罗恩病之间流行病学、病原学和遗传相关性已有报道。然而，银屑病和溃疡性结肠炎之间的关联鲜有报道。1960-1970年一项研究[2]中，15例银屑病和关节型银屑病患者，没有肠道症状或结肠炎的宏观表现，但结肠镜检发现均有微观病变，其中9例患者有炎症(中性粒细胞浸润)迹象。Moll与Yates等研究[3,4]发现，溃疡性结肠炎患者银屑病发病率增高，分别为6.6%、5.7%，之后Cohen等研究[5]发现，银屑病患者中溃疡性结肠炎的发病率也明显增高，12 502例银屑病患者中溃疡性结肠炎发病率为0.5%，在其多变量分析中，溃疡性结肠炎与银屑病的OR为1.64，95%CI为1.15～2.33，其与银屑病的相关度稍低于克罗恩病(OR为2.49，95%CI为1.71～3.62)。周婷婷等[6]指出，溃疡性结肠炎发病中常有众多细胞因子参与,传统的促炎细胞因子如IL-l、IL-6、IL-8、TNF、IFN-γ等是公认的介导溃疡性结肠炎发病的细胞因子。IL-23/Thl7 通路也被认为参与了溃疡性结肠炎的发病,患者血清 IL-23和 IL-l7水平增高,说明IL-23与IL-l7的高表达可能影响了溃疡性结肠炎的慢性炎症形成过程。可见溃疡性结肠炎与银屑病存在共同的致病环节。

Yates等[4]的研究发现，克罗恩病和溃疡性结肠炎患者的亲属中银屑病患病率增加，进一步证明了银屑病与炎症性肠病之间的关联。部分与银屑病伴随的疾病可能与彼此关联的遗传易感性有关[7]。银屑病、克罗恩病及溃疡性结肠炎遗传易感基因均位于6p21位点，这一位点包括了克罗恩病和溃疡性结肠炎的IBD3基因和银屑病的PSORS1基因位点。HLA-B27是人体对疾病易感的主要免疫遗传学成分，在合并关节症状的银屑病、炎症性肠病中均发现HLA-B27的存在，表明HLA-B27的遗传背景可能与银屑病及溃疡性结肠炎的表达有关[4,8]。但HLA-B27 检测结果不能作为确诊或排除某一疾病的标准，而仅是临床诊断或判断预后的参考，本病例HLA-B27阴性。

脓疱型银屑病既往多经报道与溃疡性结肠炎相关，Saito等[9]曾报道一例溃疡性结肠炎患者结肠切除术后出现脓疱型银屑病，使用英夫利昔单抗治疗后病情得到缓解，Shimizu等[10]报道一例溃疡性结肠炎患者在激素治疗减量过程中出现脓疱型银屑病，本文首次报道一例红皮病型银屑病合并溃疡性结肠炎，两者之间的深入联系还有待进一步研究，使用英夫利昔单抗理论上对两种疾病均有效，尚需更多病例证实。

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[3] Moll JM, Haslock I, Macrae IF, et al. Associations between ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, Reiter's disease, the intestinal arthropathies, and Behçet's syndrome[J]. Medicine,1974,53(5):343-364.

[4] Yates VM, Watkinson G, Kelman A. Further evidence for an association between psoriasis,Crohn’s disease and ulcerative colitis[J]. Br J Dermatol,1982,106(3):323-330.

[5] Cohen AD, Dreiher J, Birkenfeld S. Psoriasis associated with ulcerative colitis and Crohn’s disease[J]. Eur Acad Dermatol Venereol,2009,23(5):561-565.

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[9] Saito K, Ito A, Ishikawa K, et al. Pustular psoriasis occurring after total colectomy for ulcerative colitis and relieved by administration of infliximab[J]. Dermatol,2014,41(11):1033-1034.

[10] Shimizu A, Kamada N, Matsue H. Generalized pustular psoriasis associated with ulcerative colitis[J]. J Clin Exp Dermatol Res,2013,4(4)：192.