分段整形联合肛垫减积复位术治疗女性混合痔的临床观察

张倩妮+王丽+沈德海

摘 要 目的：观察分段整形联合肛垫减积复位术治疗女性混合痔的临床疗效和安全性。方法：选择120例脱垂性结缔组织型环状混合痔女性患者分为观察组（行分段整形加肛垫减积复位术）和对照组（行外剥内扎术）各60例，两组患者术后均采用中药内服、涂擦、熏洗。记录患者的临床资料，手术时间，术中出血量，总住院费用，术后住院时间、疼痛程度及并发症情况。结果：两组患者在手术时间，术后疼痛以及围术期出血比例等观察指标均不存在统计学差异（P>0.05）。创面出血、局部疼痛及坠胀系统评分结果显示，观察组相较于对照组能有效减少术后并发症的出现，术后评分观察组优于对照组（P=0.001）。 结论：分段整形联合肛垫减积复位术治疗女性混合痔，不但保留肛垫的结构，而且可以减少术后并发症。

关键词 分段整形加肛垫减积复位术 混合痔 临床观察

中图分类号：R657.18 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2018）03-0053-04

Clinical observation of sectional shape plus anal cushion operation for the female patients with mixed hemorrhoids

ZHANG Qianni*， WANG Li， SHEN Dehai（Department of Anorectal Surgery， Shanghai Xiangshan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200020， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical efficacy and safety of sectional shape plus anal cushion operation in the treatment of female patients with mixed hemorrhoids. Methods： A total of 120 patients with prolapse of connective tissue type mixed hemorrhoids were selected and divided into an observation group （underwent sectional shape plus anal cushion operation） and a control group （underwent Milligan operation） with 60 cases each. Oral administration， applying and fumigation of Chinese medicine were performed in the two groups after operation. The clinical data， operative time， intraoperative blood loss， total cost of hospitalization， postoperative hospital stay， pain and complications were recorded. Results： The operation time， postoperative pain， as well as the proportion of perioperative bleeding and other indicators were not statistically different between the two groups （P>0.05）. The wound bleeding， local pain and distension system scores showed that sectional shape plus anal cushion operation could effectively reduce postoperative complications compared with Milligan operation （P=0.001）. Conclusion： The sectional shape plus anal cushion operation can not only retain the structure of anal cushion， but also reduce the postoperative complications.

KEY WORDS sectional shape plus anal cushion operation； mixed hemorrhoids； clinical efficacy and safety

据统计，痔疮患者中近60%的患者是女性。由于女性的三个生理特征（月经期、生育期、更年期），导致痔疮多以脱垂性结缔组织型环状混合痔为主[1]，其在临床上一直是肛肠学科的治疗难点之一。有研究结果显示，分段整形联合肛垫减积复位术，不但保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力，而且充分减少创面、保留肛管上皮，不但能够获得常规外剥内扎术相同的患者满意度，而且减少术后疼痛的发生、缩短创面愈合时间，同时由于保持肛门生理结构和功能，可减少并发症的发生[2]。但該法由于受开展时间的限制，其临床疗效与不良反应还有待进一步观察。本研究比较了分段整形联合肛垫减积复位术与外剥内扎术的疗效与安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月—2013年12月间入住我院肛肠外科的120例女性混合痔患者，年龄30～68岁，病程1年至18年，均无痔手术治疗史，并均符合混合痔的中西医诊断标准。endprint

本研究获得本院伦理委员会的批准，所有纳入研究的患者均签署知情同意书，并按照患者的治疗意愿或者主管医师依据循证医学证据进入观察组或对照组，其中观察组60例行分段整形加肛垫减积复位术，对照组60例行外剥内扎术。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

对照组行外剥内扎术[3]。观察组行分段整形加肛垫减积复位术，患者鞍麻，取膀胱截石位，常规消毒铺巾。通过肛门镜及肛指检查，探清内痔部位的自然凹陷，并用食指触诊痔动脉搏动的强度、走行及深度，设计好结扎部位，一般先处理肥大、脱垂严重的肛垫。用组织钳夹住肛垫基底部，向肛门外牵拉，使肛垫轻度外翻。在距齿线上4 cm处用两把组织钳沿直肠柱向直肠近端交替钳夹肛垫，形成长条状，宽度为0.5 cm。将齿线上2～4 cm区域内的肥大肛垫进行减积修剪。用碘伏棉球再次消毒，大圆针挂7号丝线在组织钳最前端平行进针，深度至黏膜下层，双线先打一结固定，形成上端的悬吊支撑点。然后回针，在组织钳下端进针，沿直肠柱向直肠远端，原线连续缝扎痔上黏膜至齿线上2 cm，深度至黏膜下层即可，平行相距0.5 cm，最后将两线头收紧结扎。同法处理其他位置痔核，但应保证各结扎点间留有1 cm以上黏膜桥，且结扎点高低交错，使其不在同一环状平面上。将环状结缔组织型外痔分段进行梭形小切口修切，并行间断缝合，各切口间应保留至少1 cm的皮桥。

术后第一天，辩证施治，给予中药内服、黄连膏涂擦创面、痔疾洗液熏洗bid，术后第3天拆除缝线。

1.2.2 观察指标

观察所有入选的患者的手术时间、术中出血情况、以及术后出现的出血、疼痛以及坠胀，其中创面出血、局部疼痛和坠胀情况采用评分标准见表1。

术后的疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS法）[4]，以积分“0”表示患者无痛感，“10”表示最痛值，让患者在术后的6、24和48 h后进行主观评分，取三次积分平均值计算患者的疼痛感受。

1.2.3 术后随访

术后1个月对两组患者进行随访评分，疗效标准参照中医药行业标准《ZY/T001·7-94中医肛肠科病证诊断疗效标准》，同时根据创面愈合标准记录患者创面愈合时间。对患者在出院时进行治疗效果、医药费用等的满意度评定，填写满意度评分表，通过意愿进行电子病历系统收集并记录患者住院总费用。

1.3 统计方法

将患者信息输入Excel数据库，采用SPSS 19.0统计分析软件对数据进行处理。计量资料数据用均数±标准差表示，计数资料以频数和百分率表示；连续性的变量资料两组间比较采用独立样本t检验，方差不齐时采用近似t检验（如不符合正态分布则采用Wilcoxon秩和检验）。定性资料组间比较采用χ2检验，两组等级资料的比较采用非参数Mann-Whitney秩和检验，两组以上等级资料的比较采用非参数Kruskal-Walls H秩和检验。以P<0.05为有显著意义。

2 结果

2.1 临床资料的比较

本研究共纳入120名女性脱垂性结缔组织型环状混合痔患者，平均年龄为（44.6±9.8）岁，其中年龄>65岁为25例（20.8%）；平均体重为（69.1±9.7）kg。其中合并有内科慢性疾病史（包括高血压、高血脂、高血糖等）有68例，而合并有外科疾病史（包括甲状腺功和胃肠手术史等）有18例。统计结果显示两组患者在年龄、体重、合并内科慢性疾病史以及外科疾病史方面没有显著差异（表2，P>0.05）。

2.2 手术相关指标比较

所有患者均未采用其他的止血方法，观察发现，共有3例患者在术中出现出血，8例术后出血。两组患者在手术时间，术中以及术后出血比例等观察指标均不存在统计学差异（P>0.05）；两组住院时间和住院费用也无统计学差异（表3，P>0.05）。

2.3 术后疼痛与并发症的比较

两组患者术后均无创面感染、尿潴留和肛门狭窄等现象出现。术后两组创面出血、局部疼痛及坠胀情况评分结果显示，观察组为（2.58±1.45）分，而对照组为（5.45±3.41）分，两组的统计学结果显示存在差异（P=0.001）。而VAS疼痛评分法评估两组患者术后的疼痛情况，观察组和对照组的平均积分为（3.12±1.98）分、（5.15±3.67）分， 两组的统计学结果显示无差异（P=0.451）。

两组患者术后1个月随访发现其创面愈合时间7～12 d，平均8.3 d，其中观察组为（5.61±2.12）d，而对照组为（7.54±4.76）d，两组的统计学结果显示存在差异（P=0.032）。

2.4 满意度评定

两组患者术后满意度评价结果显示，在治疗效果和费用的满意度方面，统计学结果显示无差异（表4）。

3 讨论

结缔组织型环状混合痔治疗一直是肛肠学科难点之一。长期以来，由于对肛肠解剖生理认识不足，先前治疗上采用的术式存在创面大、术后肛门疼痛剧烈、恢复时间长，且易发生肛门狭窄，大便失禁等并发症的缺点。近年来随着对肛垫理论、肛管齿状线功能、痔形成学说的不断明确，已对传统术式进行了不断的改进[5]。现代理论认为，痔脱垂是由于病理性肥大的肛垫向下移位所致。肛垫区具有丰富的神经末稍和動静脉吻合，是排便反射的重要感觉中心，也是精细控便能力的结构基础，对维持正常肛门直肠的感觉及排便活动有重要的意义[6]。因此，手术应尽可能保留肛垫的结构。而混合痔环切术、中医内扎外切术等传统术式，及国外肛垫保护性术式PPH，虽然疗效确切，但前者严重破坏了正常肛垫，环形切除肛管皮肤，后者利用吻合器环形切除直肠黏膜，对结缔组织型痔无效，需二次手术，都不可避免地造成肛管直肠狭窄等不可逆的功能障碍，对女性混合痔的治疗效果欠佳[7]。endprint

目前有文献报道对于行外剥内扎手术的传统混合痔患者，在手术操作过程中外痔剥离不充分，在内痔结扎时钳夹过深，易导致血管内皮受损，导致出血[8]。而分段整形加肛垫减积复位手术在手术过程中将环状结缔组织型外痔分段进行梭形小切口修切，并行间断缝合，各切口间保留了至少1 cm的皮桥，从而减少了内皮的损伤。在我们的研究中，应用分段整形加肛垫减积复位手术（观察组）的术中和术后出血的比例均低于外剥内扎术（对照组），但是两组之间无统计学差异，其可能原因与我们纳入研究的样本量过少有关。

我们的研究结果显示分段整形加肛垫减积复位手术能有效减少术后创面出血、局部疼痛及坠胀等情况，其主要机制是由于外剥内扎手术扎住肛门括约肌，术后易导致括约肌痉挛，因而术后出现疼痛，同时肛门疼痛、括约肌痉挛也会反射性地导致尿道括约肌痉挛，最终继发尿潴留；再者结扎痔核后淋巴液局部回流不通畅，进一步加重了保留组织的水肿，加重疼痛，而坏死的括约肌组织导致组织分泌液增加，不断刺激创面，导致手术创面愈合时间的不断增加[9]。而分段整形加肛垫减积复位手术在手术过程使用组织钳夹住肛垫基底部，向肛门外牵拉，使肛垫轻度外翻，进行减积修剪，对肛门括约肌并未进行结扎，减少了结扎脱落的痔核出血和括约肌痉挛的机会，最终减少了术后疼痛以及尿潴留等术后不良反应的发生，减少了住院时间[（5.61±2.12 ）vs（7.54±4.76）d， P=0.032]。我們发现应用分段整形加肛垫减积复位手术并未能有效降低术后的疼痛状况，其可能原因是由于患者术后均给予了黄连膏涂擦创面、痔疾洗液熏洗等降低疼痛的术后护理有关。由于我们的研究所采用的评估方法较为主观，未能采用客观性的生物学标记物评估疗效和不良反应，故还需要进行更多临床试验来客观验证分段整形加肛垫减积复位手术的临床应用价值和意义。

我们的研究结果还显示分段整形加肛垫减积复位手术能充分减少创面、保留肛管上皮，不但能够获得常规外剥内扎术相同的患者满意度，而且减少术后疼痛的发生、缩短创面愈合时间，同时由于保持肛门生理结构和功能，减少了并发症的发生[10]。但该法由于受开展时间的限制，远期效果有待进一步随访。

在对脱垂性结缔组织型环状混合痔治疗时，由于肛门结构的特殊性及复杂性，采用分段整形加肛垫减积复位术，不但能保留肛垫的结构，而且还可达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力。

参考文献

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