膀胱测压法评估产后尿潴留患者拔管时机的研究

张焕芳, 陈　云, 杨　帅, 李　萃

(广州医科大学附属第三医院, 广东 广州, 510145)

产后尿潴留是指阴道分娩后6 h内或子宫下段剖宫产术拔除尿管后无法自行排尿或出现急性尿潴留的症状，尽管有排尿但导尿后或超声后发现膀胱残余尿量仍超过150 mL[1]。膀胱测压法能为尿潴留患者拔除尿管时间提供可靠依据，减少经验性留置尿管和反复重插尿管造成的尿路感染及患者的不适[2-6]。本研究对产后尿潴留患者进行膀胱测压确定拔除尿管时间，为临床工作提供可靠依据，以减少产后尿潴留的发生，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

2016年1月—2017年12月本院产后尿潴留患者47例，年龄≥35岁23例, 18～35岁24例; 孕次(2.13±1.48)次，产次(1.38±0.71)次; 顺产26次，剖宫产21次; 高血压患者11例，中央性前置胎盘并植入患者15例，产后出血患者18例，无合并症者11例; 顺产第二产程延长3例，产程中导尿2例，会阴侧切12例，会阴水肿10例，术中膀胱受损9例。纳入标准: 产后生命体征稳定，意识状态良好; 无泌尿系损伤及感染; 剖宫产术中膀胱受损者。排除标准: 留置宫腔球囊者，精神异常患者。

1.2　膀胱测压方法

① 物品: 0.9%生理盐水250 mL(约37 ℃, 冬季可用输血加温器加温)，输液器(北京伏尔特技术有限公司生产的精密过滤输液器)，中心静脉压测压标尺，碘伏、棉签、输液架，床头高度卡尺，便盆。② 方法: 患者取仰卧位，开放尿管，引流出膀胱内全部尿液后夹闭。消毒尿管近体端后将输液器头皮针端插入尿管，予输液贴固定，将250 mL生理盐水匀速(60滴/min)注入膀胱，然后将输液器与盐水袋分离使输液器与大气相通。将中心静脉压测压标尺固定在输液架上，把输液器放入测压标尺卡槽内，以透明胶布固定。将床头摇高60～90°(床头高度卡指示针落在60～90°), 观察患者静息状态下标尺对应刻度(标尺刻度面对患者)，观察嘱患者深呼吸用力排尿时标尺对应刻度，计算2次刻度差。待患者完全放松后，再重复2次以上动作，计算3次刻度差的平均值，即膀胱测压值。

1.3　护理

1.3.1重视尿潴留高危因素的评估: ① 产妇入室充分评估产时的出入量，如进食、补液、出血量及尿量等; ② 产后交接时注意查看有无尿潴留的高危因素，如有无产程过长过快、在产房是否导过尿、有无会阴侧切或裂伤、会阴部有无水肿或血肿、会阴部有无疼痛。

1.3.2护理措施: ① 评估有高危因素者应在入室2 h内(产后4 h)督促并指导患者解小便(家属陪同、体位)，未解小便者需采取措施，如热敷膀胱区、听流水声、花洒冲淋会阴部、开塞露、新斯的明穴位注射、中频脉冲治疗; ② 解第1次小便后，要评估患者膀胱区(视、触、叩诊)，评估患者每次排尿使用的时间及排尿是否顺畅，有无成点滴状或间歇性尿流状态，询问患者跟之前解小便有何不同; ③ 如果发现尿潴留要尽早行电诊断、中频治疗; 必要时留置尿管2～3 d, 每次治疗后动态复查膀胱压力变化及残余尿; ④ 对于部分尿潴患者指导其养成2次排尿习惯，即患者在排尿后，站或坐2～5 min再次排尿，这样可增加膀胱的排尿效应，减少残余尿。

1.4　评价指标

① 尿潴留患者留置尿管后导出的尿量; ② 不同年龄、不同分娩方式、不同高危因素患者膀胱测压值间的差异; ③ 膀胱内注入液体后不同尿意感患者膀胱测压值的差异; ④ 膀胱测压值<20 cmH2O与≥20 cmH2O患者排尿是否顺畅。

2　结　果

2.1　入液量与尿量

本组患者膀胱测压时入液量(250.43±15.87) mL(不含测压口服量和静脉补液量); 因尿潴留留置尿管导出的尿量为(896.00±161.41) mL; 拔除尿管后排尿量(246.47±50.12) mL。不同年龄、不同分娩方式、不同高危因素患者膀胱测压值无统计学差异。

2.2　患者尿意感

第1次测压时, 47例患者在膀胱内注入250 mL液体后有1例无尿意，有12例患者尿意弱，有34例患者有强烈尿意; 47例尿潴留患者中有2例患者在拔除尿管后可自解小便，量约250 mL, 但有尿不尽感，予转介盆底康复中心进行进一步治疗。不同尿意感与拔出尿管后排尿是否顺畅比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3　膀胱测压值

膀胱无器质性损伤且生命体征稳定者者，一般在产后24 h后进行膀胱测压，产后出血者一般在产后48 h后进行膀胱测压; 有15例患者在第1次膀胱测压未达到20 cmH2O后进行了第2次膀胱测压。 第1次膀胱测压值为(17.70±5.92) cmH2O, 第2次膀胱测压值为(21.51±3.07) cmH2O; 拔出尿管后排尿顺畅患者膀胱测压值为(21.02±3.02) cmH2O, 拔出尿管后排尿不顺畅者膀胱测压值为(10.57±4.09) cmH2O; 膀胱测压值<20 cmH2O与≥20 cmH2O患者排尿是否顺畅比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4　其他

1例患者分娩后已自解小便，但返回病房后出现排尿困难; 47例患者中有1例患者分别在术后第7天、第9天进行了膀胱测压(分别为11 cmH2O、13 cmH2O), 且拔除尿管后未能自解小便，带尿管持续开放出院，于术后16 d返院膀胱测压为21 cmH2O, 拔除尿管后患者自解小便。

3　讨　论

3.1　膀胱充盈度的评估

正常人的膀胱容量为300～500 mL[1], 而本研究中因尿潴留留置尿管导出的尿量为(896.00±161.41) mL, 护士对产后排尿困难者着重把握“产后6 h”, 未能全面理解尿潴留的定义，正确评估患者膀胱充盈度。膀胱充盈度评估方法为产妇取平卧位，双腿伸直，双手自然放在身体两侧。手法同间接叩诊法，由脐正中下逐指叩诊，每处连续叩击2～3下，同时询问产妇有无尿意，将产妇最初感觉叩诊有尿意处，定为膀胱的顶部，用目测法测量该店距耻骨联合上缘的距离，作为腹部叩诊膀胱高度[7]。而尿潴留有2种情况: 尿液完全不能排出者，称完全性尿潴留; 患者能自行排尿但尿液不能完全排空者，称为部分性尿潴留。因此，不仅需关注患者是否排尿，还需重视患者排尿是否顺畅，是否有尿不尽感。

3.2　患者尿意感的评估

首次膀胱充盈感(首次注意到膀胱充盈时的感觉)为100～250 mL, 首次排尿感(首次感觉到需要在合适的时候排的感觉)为200～330 mL, 强烈排尿感(持续存在的排尿感)为350～560 mL[1]。本研究在膀胱注入250 mL液体后尿意感强烈者拔除尿管后均排尿顺畅。

3.3　膀胱内压力

正常人膀胱在充盈期的压力为10～15 cmH2O, 膀胱壁牵张感受器刺激兴奋，冲动沿盆经骶髓初级排尿中枢，同时冲动上传至大脑皮层，产生尿意[8]。由于产妇孕晚期胎头下降致膀胱受压，加之产妇腹壁肌肉松弛，产后尿潴留患者膀胱测压值≥20 cmH2O者排尿才能顺畅。本研究拔出尿管后排尿顺畅患者膀胱测压值为(21.02±3.02) cmH2O, 且膀胱测压值<20 cmH2O与≥20 cmH2O患者排尿是否顺畅比较差异有统计学意义(P<0.05)。本研究与何玉红等[9]研究结果一致。

对产后尿潴留患者使用膀胱测压法能客观把握患者拔除尿管的时间，减少经验性留置尿管和反复重插尿管造成的尿路感染[10-13], 缩短患者住院时长。正确评估产妇尿潴留高危因素和膀胱充盈度能可减少尿潴留的发生[14-16]。由于样本量相对较少，本研究未比较剖宫产和顺产尿潴留患者膀胱测压值间差异。