房颤患者行导管消融联合左心耳封堵术“一站式”治疗的护理配合

戴维思, 郦明芳, 王　琳

(南京医科大学第一附属医院 心血管内科, 江苏 南京, 210029)

心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常之一，脑卒中是房颤血栓栓塞并发症中最为常见的表现类型。缺血性脑卒中在非瓣膜性心房颤动患者中的每年发生率是非心房颤动患者的2～7倍[1]。研究[2]表明, 57%的瓣膜性心房颤动血栓和90%的非瓣膜性心房颤动血栓位于左心耳。血栓在左心耳中形成使脑卒中发生率增加3倍[3], 即使转复窦律后，左心耳收缩顿抑，可能再次形成血栓。目前房颤患者的卒中预防策略有口服抗凝药(OAC)、转复和维持窦性心律、封堵或切除左心耳。然而在口服抗凝药物预防血栓的过程中，卒中预防效果仅在67%左右[4], 且均有可能引起出血甚至是致命性大出血的风险，此外仍有很大一部分患者因依从性不佳而停药。2012年Swaans[5]发表了最早的房颤导管消融联合左心耳封堵术“一站式”治疗的经验报告，主要针对房颤症状明显且卒中高危的患者进行“一站式”手术，达到卒中预防和症状治疗的联合干预。本中心是中国较早开展“一站式”手术治疗的中心之一，自2015年8月开展该术式以来，至2017年8月已对27例患者进行治疗，现总结围术期的相关护理体会报告如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

2015年8月—2017年8月本中心共有27例非瓣膜性房颤患者接受导管消融联合左心耳封堵“一站式”治疗，其中阵发性房颤患者18例、持续性房颤患者9例，男13例、女14例，年龄49～81岁，平均(67.0±7.9)岁，合并高血压16例、合并冠心病13例、合并糖尿病11例、合并脑卒中13例，其中7例为房颤消融术后复发患者。本组患者卒中危险评分(CHA2DS2-VASc评分)为(3.5±1.3)分，出血风险评分(HAS-BLED评分)为(2.0±0.8)分。

1.2　方法

医护人员嘱患者取平卧位，常规消毒铺巾，全麻后穿刺左股静脉，置入希氏束(HIS)及冠状静脉窦(CS)导管，穿刺右股静脉，经右股静脉-房间隔穿刺置入2根SL1长鞘于左心房。经长鞘送入中弯冷盐水灌注消融导管及环电极至左心房，在EnSite-Velocity-NavX三维标测系统引导下，行左右肺静脉隔离。如患者肺静脉隔离后仍为房颤，行电复律转复为窦律，再行基质标测，如标测结果显示心房内有低电压区或疤痕区，行窦性心律下基质改良。随后行左心耳造影，根据左心耳造影和食道超声测量出的左心耳开口处直径、左心耳锚定区直径、左心耳长度选择Amplatzer®Cardiac Plug(ACP)封堵器大小。将左心耳封堵专用输送鞘通过加硬导丝送入左心房，头端位于左心耳内。在超声及X线指导下送入ACP封堵器至左心耳，先后释放固定盘和封堵盘，食道超声及左心耳造影确认无明显残余漏，牵拉试验无移位，释放系统，再次食道超声及造影验证封堵器在位，推注造影剂未见漏口，拔除鞘管及电极。穿刺处加压包扎，双下肢制动送入病房。

1.3　结果

本组27例患者中，1例患者在封堵左心耳过程中先后释放22和26 mm固定盘和封堵盘，释放固定盘后呈草莓状，心耳收缩时挤压明显，牵拉后固定盘下部脱出于左心耳口，撤出ACP, 术后第9天选择WATCHMAN®封堵器再次行单纯左心耳封堵术，手术成功。1例患者术后1 d出现进食后胸骨后疼痛不适，胃镜检查提示食道黏膜损伤，予禁食补液、抑酸护胃等治疗后复查，显示损伤处黏膜已愈合。27例患者出院后均按时接受随访，心脏超声检查均显示封堵器在位功能正常，左心耳无血栓形成，无新的栓塞事件发生，未出现房性心律失常。

2　护　理

2.1　术前护理

2.1.1术前检查: 术前完成常规检查及检验项目，“一站式”手术前必须完成的特殊检查是食道超声心动图或双源CT检查，目的是确认左心房及左心耳没有血栓才能进行手术治疗[6]。食道超声检查前需禁食4 h，可少量饮水，检查过程中可服用利多卡因胶浆等局麻药，以减轻患者咽喉部不适，提高配合程度，检查后2 h嘱患者进食温凉软食，减轻对食道黏膜的刺激。

2.1.2术前用药: 本组患者中，口服达比加群抗凝15例，口服华法林12例，均达到有效抗凝效果。达比加群术前晚及手术日晨停服2顿，术前晚华法林根据患者INR值决定是否停用。

2.1.3患者准备: 术前完成手术区备皮; 指导患者床上使用便器，减少术后体位改变及伤口疼痛导致的尿潴留; 由于手术在全麻下进行，术前应常规禁食8 h, 禁饮2 h; 观察并标记患者双侧足背动脉搏动情况; 保证术前晚充足睡眠，若有紧张、焦虑不能入睡者可遵医嘱予镇静安眠药; 手术当日在患者左上肢留置静脉针; 填写介入诊疗交接记录单; 携带术中用药，护送患者至心导管室。

2.1.4心理护理: 本组27例患者均为血栓栓塞事件发生的高危患者，其中13例曾有脑卒中病史，深受疾病所致生活质量下降的困扰; 7例患者行导管消融术后又复发，存在很大的经济和精神负担; 加上患者对“一站式”手术治疗相关知识的缺乏，易产生紧张、焦虑情绪。因此，医护人员术前评估患者时，应在了解患者文化程度、对疾病自我管理能力、性格等特点的基础上，用简洁易懂的语言讲解有关手术的注意事项，并耐心回答患者及家属的疑问，组织观看手术相关宣教视频，发放健康教育手册等，消除其对手术的疑虑，减轻紧张、焦虑情绪，帮助患者建立对“一站式”治疗的信心，从而积极配合治疗、检查和护理。

2.2　术后护理

2.2.1病情观察: 护理人员待患者回室后立即予以心电监护、氧气吸入，观察患者生命体征、血氧饱和度及意识的变化。由于消融过程中经大量冷盐水灌注消融导管，可能加重心脏负担，需准确记录出入量，以便观察患者出入是否平衡，有无水钠潴留等心衰表现[7]。

2.2.2饮食与卧位护理: 患者回室后取平卧位，双下肢制动2 h, 并予沙袋压迫右下肢穿刺伤口，指导患者进行踝泵运动。2 h后可摇高床头30°, 去除沙袋并可在床上翻身，术肢可以弯曲，减轻患者因卧床制动导致的肢体麻木、腰背酸痛等不适症状。12 h后护士评估穿刺部位无异常后，协助患者床边如厕, 24 h后恢复正常活动[8]。改变体位时动作宜慢，下床过程遵循三部曲(半卧-坐位-站起)，避免发生体位性低血压[9]。全麻清醒4 h后，先少量试饮水，如无呛咳可逐渐增加饮水量。6 h后可进食，饮食宜进清淡、易消化的温凉软食，如稀饭、面条等，少食多餐，不宜过饱。

2.2.3用药护理: ① 消化道黏膜保护剂。在行房颤导管消融时，由于食管与左房后壁毗邻，左心房后壁又较薄，在后壁消融时易损伤食管[10-11]。患者轻则表现为食道烧灼感，出现恶心、呕吐等症状，重则可能出现心房食道瘘。心房食道瘘是房颤导管消融最严重的并发症之一，房颤消融术后第2～30天发生率较高[12]。为预防心房食道瘘及胃肠道症状，术后常规给予患者质子泵抑制剂+胃黏膜保护剂，告知患者应在饭前30 min服用，口服至术后45 d, 并观察有无进食后胸痛、恶心呕吐、嗳气等消化道症状。本组1例患者术后出现进食后胸骨处疼痛不适，经相应治疗后好转。② 抗凝药物。患者术后需继续服用抗凝药3个月，口服华法林的患者应注意食物、药物、酒精对其的影响，指导患者睡前服用，且前后1 h不进食也不服用其他药物，需维持INR在2～3; 口服达比加群的患者可在餐中或餐后服用，以减少胃肠道症状，定期监测肾功能; 抗凝期间教会患者自我观察有无出血，如有无皮肤出血点或瘀斑、牙龈出血、血尿、便血等。③ 其他药物。为维持患者窦性心律，预防房颤复发，术后予抗心律失常药物3～6个月，服用胺碘酮时需注意定期检查胸片、肝功能、甲状腺功能，及时发现肺纤维化、甲状腺及肝功能异常。由于术中行左心房造影，为预防对比剂肾病，手术后给予1 000 mL生理盐水水化，根据心功能调节量及滴速; 使用抗生素3 d, 预防感染。

2.2.4并发症护理: 房颤“一站式”手术治疗常见的并发症包括血管并发症、肺静脉狭窄、左心耳封堵器脱落、心包填塞、心房食道瘘等，其中心包填塞是最严重的并发症之一，有研究[13]表明，即使在大型医疗中心，由经验丰富的介入医师担任术者，发生与手术相关的心包积液概率仍有5%, 心包积液大量积聚，可引起心包填塞，严重者甚至导致死亡。因此，术后尽早发现和及时配合处理心包填塞是护理工作的重点。本中心病房常规备有心包穿刺急救箱和手持式心脏超声仪，并保证处于备用状态。患者术后在导管室观察30～120 min, 行超声心动图检查无异常后由麻醉师送入病房。回房后给予心电监护，观察患者的生命体征及意识等，同时关注患者主诉，若患者出现心前区疼痛、胸闷气急、出汗烦躁、恶心呕吐、心率增快、血压进行性下降、脉压差变小等症状，立即通知医生，行床边心脏超声检查，明确有无心包填塞，一旦提示发生心包填塞，应立即配合医生进行心包穿刺引流术[14]。本组27例患者术后均未发生心包填塞。

2.3　出院宣教

口服华法林或达比加群者3个月后改为每晚拜阿司匹林100 mg+每日氯吡格雷75 mg, 双抗血小板聚集治疗6个月[15]; 术后6周内饮食宜易消化的温凉软食，若出现进食胸骨后不适、发热应立即就诊; 术后1个月内以慢走、散步等轻体力活动为主; 随访时间安排在术后1、3、6、12个月。3个月时复查食道超声或双源CT评估封堵器功能; 出院时指导患者扫二维码加入本病区的“杏树林”云病房系统，护理人员通过移动护理远程管理模式对患者实施延续护理[16]。

3　讨　论

本中心自2015年8月建立房颤患者的卒中立体防治体系，即“抗(口服抗凝药物)、消(导管消融手术)、堵(左心耳封堵)、切(左心耳切除)的个体化治疗”，其中房颤导管消融联合左心耳封堵的“一站式”治疗给房颤症状明显且卒中高危的患者带来了福音，国外多个研究[5, 17-18]证实了射频消融术后立即进行左心耳封堵术的安全性和有效性，也证实左心耳封堵术后不影响再次导管消融治疗，且与单纯房颤导管消融相比，接受“一站式”手术的患者即使在术后抗凝治疗结束后房颤复发，其卒中的发生率也与持续OAC的风险相似，但却可以降低长期OAC带来的出血风险，若无症状，也无需再次消融[19]。然而，“一站式”手术作为一种新型术式，尚少有相关护理常规及措施可供参考，给护理工作带来了新挑战，为此本中心护理团队学习专业知识，学习“一站式”手术方法及术后可能出现的并发症，结合房颤导管消融及左心耳封堵术的护理经验，通过全面的术前评估，术后密切观察病情，及时发现及处理并发症，指导患者术后正确服药、饮食和活动，出院后予随访宣教等，使患者安全顺利度过围术期。本组27例患者未出现严重并发症，均按时随访。但该技术开展时间较短，尚需要护理人员在以后的临床工作中进一步完善与总结围术期护理经验。

综上所述，房颤导管消融联合左心耳封堵术作为近年开展的新技术，对操作者技术和围术期护理的要求都很高，护理人员应具备丰富的心脏介入知识、良好的沟通能力、敏锐的观察力、专业的救治力，以确保手术顺利完成。