经食管超声心动图在心房颤动行左心耳封堵术中的应用

潘翠珍 周达新 张晓春 孔德红 姚豪华 陈永乐 李伟 舒先红 葛均波

心房颤动（房颤）是临床常见的快速性心律失常，而血栓栓塞是房颤的主要危害之一，长期口服抗凝药物是预防栓塞的主要方法。部分存在一定出血风险、监测凝血功能依从性较差以及抗凝禁忌和抗凝治疗下仍有血栓栓塞的房颤是行左心耳封堵术的主要适应证[1-3］。左心耳入口处内径以及左心耳长度的准确测量对于选择合适的封堵器非常重要。目前有多种影像技术可定量评价左心耳大小，虽然CT和磁共振成像（magnetic resonance imagin，MRI）作为评价左心耳大小的金标准，但费用高、检查时间长限制了其临床应用。而经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）既用于左心耳封堵术前排除左心房及左心耳血栓，又用于筛选是否适合行左心耳封堵术，且术中还可引导和监测，术后可进行随访[4］。本研究初步探讨经食管二维、三维超声心动图（2D TEE、3D TEE）在非瓣膜性病变房颤患者行左心耳封堵术中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2014年3月至2017年8月在复旦大学附属中山医院心内科行左心耳封堵术的38例非瓣膜性病变房颤患者，其中男性27例，女性11例，年龄53～85（67.40±7.33）岁。所有患者术前均行常规经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）、2D TEE、3D TEE检查，术中采用2D TEE、3D TEE监测，术后1个月TEE随访。本研究获得本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

应用Philips iE33型超声显像仪，X7-2探头（经食管探头），频率2～7 MHz，实时3D显像包括实时3D（live 3D）、实时3D聚焦、放大显像（3D zoom），用于显示左心耳单个及四个心动周期采集的全容积显像（full volume）及实时3D彩色血流显像（color RT 3DE），用于测量左心耳最大入口处内径及左心耳长度。应用 ACUSON SC2000 PRIME超声显像仪，Z6MS1-6探头（经食管探头），频率1～6 MHz，实时单心动周期3D显像及实时3D彩色血流显像，采集左心耳立体3D结构，用于测量左心耳最大入口处内径及左心耳长度。受检者取左侧卧位或平卧位，连接心电图。在患者局麻或全麻后，应用X7-2探头或Z6MS1-6探头缓慢插入食管，记录食管中段长轴、短轴及五腔心观，食管上段长轴和短轴等常规切面，重点记录左心耳2D、3D切面；然后将采集的资料储存到光盘，进行在机或脱机分析。2D TEE测量左心耳大小：在0°、 45°、90°、135°测量左心耳入口处内径及左心耳长度，并且取其左心耳入口处内径（最大值）及左心耳长度（最小值），与数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）测得的左心耳最大入口处内径及左心耳长度进行比较。3D TEE测量左心耳大小：应用3DQ软件测量左心耳入口处内径及左心耳长度（图1）。

1.3 统计学分析

采用MedCalc 16.2统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对Studentt检验；计数资料以例（百分比）表示；线性相关性分析用于测试变量间的相关性；Bland-Altman Plot分析用于测试变量间的一致性；观察组内的变异性用组内相关系数（intra-class correlation coefficient，ICC）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

38例患者中单纯性房颤5例（13.2%），合并其他疾病33例（86.8%）。左心房内径≤40 mm 8例（21.1%），40～50 mm 24例（63.2%），＞50 mm 6例（15.8%）。氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）≤300 pg/ml 6例（15.8%），300～1000 pg/ml 20例（52.6%），＞1000 pg/ml 12例（31.6%）。

38例患者均成功置入左心耳封堵器，压缩比为（0.21±0.03）。28例患者置入Watchman封堵器，10例患者置入Lefort封堵器。封堵术后细束残余漏9例（23.7%），无残余漏29例（76.3%，图2）。术后1个月TTE随访，所有患者封堵器位置固定，9例封堵术后细束残余漏患者中，5例（13.2%）未见残余漏，4例（10.5%）仍见细束残余漏。

2.2 TEE及术中DSA数据分析

2D TEE、3D TEE显示左心耳形态：囊袋型10例（26.3%），鸡翅型7例（18.4%），菜花型6例（15.8%），双叶型15例（39.5%）。其中1例囊袋型左心耳内见一横跨条索（图3～5）。2D TEE通过多个不同角度的2D切面来显示整个左心耳的形态和结构，而3D TEE可以实时立体显示左心耳的形态和结构，且较2D TEE更准确、全面，同时2D TEE、3D TEE显示的左心耳形态对选择封堵器的大小及封堵器放置的位置和方向有一定的影响。

图1 应用3DQ软件测量左心耳长度及入口处内径 A.左心耳冠状面；B.左心耳矢状面，C.左心耳横切面调至横切A图、B图的左回旋支，然后测量A图、B图的左心耳入口处内径及深度；D.3D图显示

图2左心耳与封堵器的位置 A.经食管彩色多普勒超声显示封堵器与左心耳之间无残余漏（箭头所示）；B.经食管三维超声心动图显示封堵器与左心耳之间密闭性良好（箭头所示）

图3 双叶型左心耳 A.经食管二维超声心动图；B.经食管三维超声心动图

图4 鸡翅型左心耳 A.经食管二维超声心动图；B.经食管三维超声心动图

图5 左心耳内异常条索（箭头所示） A.经食管二维超声心动图；B.经食管三维超声心动图

2D TEE测得的左心耳最大入口处内径[（22.10±2.45）mm比（22.95±2.65）mm，P=0.154］、左心耳长度[（26.39±4.07）mm比（26.73±3.89）mm，P=0.154］与术中DSA测得的值比较，差异均无统计学意义，但具有很强的相关性[分别为r=0.80，P＜0.001，ICC=0.89（0.78～0.94）；r=0.88，P＜0.001，ICC=0.94（0.88～0.96）］（图6）。

图6 2D TEE与DSA测量左心耳最大入口处内径、左心耳长度的相关性和一致性 A.左心耳最大入口处内径；B.左心耳长度；C.左心耳最大入口处内径2D TEE与DSA均数；D.左心耳长度2D TEE与DSA均数

3D TEE测得的左心耳最大入口处内径[（22.86±2.69）mm比（22.95±2.65）mm，P=0.89］、左心耳长度[（26.73±4.34）mm比（26.73±3.89）mm，P=0.154］与术中DSA测得的值比较，差异均无统计学意义，但具有很强的相关性[分别为r=0.92，P＜0.001，ICC=0.96（0.92～0.98）；r=0.94，P＜0.001，ICC=0.96（0.94～0.98）］（图7）。

3 讨论

在房颤发生时，左心耳的血流呈涡流样运动，加之左心耳内大量的肌小梁间隐窝样结构，使得在房颤时左心耳易于形成血栓。目前，左心耳封堵术已成为一种可行的预防房颤患者血栓栓塞的方法。而左心耳最大入口处的径线、心耳腔的深度、心耳的形态是选择合适封堵器的重要依据。本研究重点介绍2D TEE、3D TEE在房颤患者左心耳封堵术前、术中的应用，并且与术中左心耳DSA测量结果比较，表明无论是2D TEE，还是3D TEE评价左心耳最大入口处内径以及左心耳长度与术中左心耳DSA的测值均有很好的相关性和一致性，而且均能清晰显示左心耳的结构及耳垂数目，从而证实了2D TEE、3D TEE在左心耳封堵术中的重要性。但3D TEE在评价左心耳最大入口处内径以及左心耳长度时，与DSA测值的相关性和一致性均高于2D TEE；3D TEE测得的左心耳长度与DSA数据相关性最高，可作为封堵器型号选择的重要参考标准。

应用2D TEE测量左心耳大小时，容易低估其结构参数，需调整探头使左心耳的结构充分显示，避免前后缩短或斜切。应用3D TEE测量左心耳大小时，则仅需采集到完整的左心耳结构信息，并且在应用3DQ软件分析时，调节到横切左心耳冠状面及矢状面左回旋支，此时能测量到左心耳最大入口处内径。此外，因为左心耳自身及其毗邻空间立体解剖结构复杂， 2D TEE对左心耳空间立体形态提供的信息并不全面，有时会导致术中封堵器选择存在一些困难，封堵器过大或过小都会影响手术效果并导致左心耳残腔形成。

图7 3D TEE与DSA测量左心耳最大入口处内径、左心耳长度的相关性和一致性 A.左心耳最大入口处内径；B.左心耳长度；C.左心耳最大入口处内径3D TEE与DSA均数；D.左心耳长度3D TEE与DSA均数

本研究3D TEE结果表明，左心耳口呈椭圆形，左心耳形态非常复杂，有囊袋型、鸡翅型、菜花型、双叶型，且其内梳状肌非常丰富。本研究实时3D TEE显示1例左心耳内横跨条索，但未影响左心耳封堵器的置入。由于3D TEE术中能清晰显示左心耳的立体解剖结构以及其分叶和梳状肌分布，利于介入医师选择合适的封堵器大小，并监测和指导介入医师准确穿刺房间隔以及输送外鞘在左心耳的位置和方向，判断输送外鞘是否与左心耳主轴同轴，故本研究38例房颤患者在2D TEE、3D TEE监测并指导下均成功置入封堵器，压缩比为（0.21±0.03），表明2D TEE、3D TEE的重要性，与已有文献报道是一致的[5-8］。封堵术后9例有细束残余漏，这可能与左心耳内丰富的梳状肌和（或）左心耳内条索有关，导致封堵器与左心耳贴壁不密封，从而产生细束残余漏。总的来说， 尽管2D TEE目前已广泛应用于左心耳封堵术围术期，但3D TEE相对来说更精准、更全面，尤其对于一些复杂的、不典型的左心耳结构，3D TEE就显得尤为重要。本研究是单中心研究，病例数较小，有待今后进一步扩大样本量进行多中心大规模研究。