患心房颤动不可小视

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

心房颤动(简称房颤)是临床第二位最常见的心律失常。房颤在一般人群中发生率0.77%(30～85岁)，随着年龄的增长，房颤的发生率也随之增加。房颤具有较高的致死率和致残率，其血栓栓塞并发症是其致残、致死的主要原因。在临床实践过程中，笔者发现很多房颤患者对自己所患房颤均不以为然，不进行抗凝或射频消融等治疗，一旦发生脑卒中才开始重视。

病例

刘某，65岁，患高血压10年，糖尿病6年，其父母均患高血压，糖尿病。3年前由朋友介绍找笔者看病，当时患者服用蒙诺10mg/qd，血压高达190/110mmHg，常常感到头晕、头痛、心悸，做脑CT示双侧基底节腔隙性脑梗塞；做心电图示频繁房性早搏，做动态心电图示频繁房性早搏、阵发性房颤；做超声心动图示左心室肥厚；每日服用拜糖平50mg tid，血糖控制得也不好，餐前血糖8.1～9.6mmol/L，餐后血糖10～13.5mmol/L，糖化血红蛋白9%。于是笔者动员他用胰岛素控制血糖，服用拜新同30mg bid及蒙诺10mg/qd降压治疗，并建议其做射频消融术以治疗房性心律失常。如果不做射频消融术，应该服用华法林进行抗凝治疗。患者同意治疗糖尿病及高血压，但不同意做射频消融术或用华法林抗凝治疗，认为没有必要，且自己又无症状，也不需要其他抗心律失常药物治疗。由于患者心室率较快，80～90次/分，经过再三劝说，同意服用倍他乐克及阿司匹林治疗。经治疗，血糖及血压控制满意，也无任何不适，但是门诊每一次检查，患者频繁房性早搏及阵发性房颤仍存在。在以后的多次门诊随访过程中，笔者曾多次告知患者房颤的危害性，动员患者做射频消融术，或服用华法林抗凝治疗，均遭到拒绝。他还告诉笔者，他有几个朋友都是房颤，也没有进行任何治疗，活得都很好。之后，有1年多的时间他没有来找笔者看病，朋友说，该患者一直按笔者的方法治疗糖尿病及高血压，效果很好，但由于怕笔者再动员他做射频消融术，所以不敢来找笔者。2个月前，笔者在急诊科发现该患者已经偏瘫了，不能够说话。神经科医生说，该患者这一次脑卒中与房颤有关。住院后，家人及患者都很后悔，表示“要是早听您的话就好了”。

目前对房颤危害性的认识

以往，人们把房颤与其他心律失常同等对待，认为在人群中房颤的发生率仅为0.3%～0.4%，其危险性远远不如高度房室传导阻滞、室性心动过速、心室扑动、心室颤动等严重心律失常。但近年研究表明，房颤是临床最常见的心律失常表现之一，发生率仅次于窦性心律失常及早搏，在心律失常中占第二位，男性为女性2倍。随着年龄增长，房颤的发生率呈直线上升，60岁以上发生率为4%，75岁以上发生率可高达10%以上，在有器质性心脏病病人中房颤发生率可达4%～6%，当发生心脏扩大及伴有心功能不全时房颤发病率可高达40%。如此高的房颤发生率是其他心律失常不可比拟的。流行病学研究表明，在过去的20年中，房颤患者增长了13%，估计在未来的50年，随着人口的老龄化，房颤患者至少会增长1倍，届时，80岁以上老人中房颤的发病率可高达50%以上。

在正常窦性心律时，心房的收缩对维持心搏出量是十分重要的。当发生房颤时，心房失去了有效的收缩功能，不能承担起增加心室舒张末容量的义务，尤其是伴有快速心室率时，更影响了心脏的功能，加重原有的心脏病，导致明显心功能不全。划时代的Framinghm心脏研究显示，房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5～1.9倍，心血管疾病合并房颤者，总死亡率增长1倍，住院率增长2～3倍。房颤所致脑卒中发生率为无房颤者5～6倍，非风湿性心脏病房颤发生栓塞危险性是无房颤者的5.6倍，60岁以上者发生脑卒中有7%～31%是由房颤引起的。研究发现，由房颤所致的脑卒中有较高致残率和死亡率，给社会和家庭造成极为沉重的负担。研究显示，与对照组相比，房颤患者发生栓塞的风险增长4～18倍，且10%为致死性卒中，房颤患者卒中后死亡风险的增高一直持续至7～8年。因此，抗凝治疗在房颤治疗中的重要性已上升到第一位。近年来的研究发现，房颤能使心脏性猝死的发生风险增长3倍，房颤成为心脏性猝死发生的内在危险因素之一。2013年英国国家健康研究院发表的两项“美国两个社区人群的房颤能增加心脏性猝死”的研究报告，首次证实特发性房颤能使心脏性猝死发生风险增加2～3倍。其增加心脏性猝死的机制包括房颤和心室颤动有共同遗传学基础；房颤能成为引发心室颤动其他病理学因素的协同者；交感激活桥接二者。心律转复除颤器(ICD)的资料亦提示，18%心室颤动与3%室性心动过速发生前的上游心律为心房颤动。房颤增加心脏性猝死风险的心脏电生理机制包括心室肌不应期与前心动周期呈反变规律和“短-长-短”现象。“短-长-短”周期现象与室性心动过速、心室颤动间的关系已有充分证据。而房颤心律时，RR间期绝对不整，本身可形成短长RR间期的前后组合，此时再出现一次短联律间期的室性早搏时，则形成或组合成心室RR间期的“短-长-短”周期现象，诱发室性心动过速和心室颤动，进而引发心脏性猝死，这形成了“房颤-心室颤动-猝死”新的疾病链。可见，房颤并非一般的良性心律失常，而是社会及医务界急需解决的一种严重危害人类生命健康的疾病。